Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Perawat PDF

    Diunggah oleh

    Dias Angga Perdana
    30 tayangan1 halaman
    Formulir ini adalah permohonan izin praktik untuk perawat, perawat gigi, fisioterapi, atau repraksionis opsional (RO) yang diajukan kepada Bupati Kubu Raya melalui Kepala Dinas Pelayanan Medis dan Pembangunan Tenaga Kesehatan. Formulir ini berisi data pemohon beserta lampiran dokumen pendukung seperti foto copy NPWP, surat registrasi, surat kesehatan, rekomendasi organisasi profesi, surat temp

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    4. Formulir Perawat RO.pdf

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini adalah permohonan izin praktik untuk perawat, perawat gigi, fisioterapi, atau repraksionis opsional (RO) yang diajukan kepada Bupati Kubu Raya melalui Kepala Dinas Pelayanan Medis dan Pembangunan Tenaga Kesehatan. Formulir ini berisi data pemohon beserta lampiran dokumen pendukung seperti foto copy NPWP, surat registrasi, surat kesehatan, rekomendasi organisasi profesi, surat temp

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    30 tayangan1 halaman

    Formulir Perawat PDF

    Diunggah oleh

    Dias Angga Perdana
    Formulir ini adalah permohonan izin praktik untuk perawat, perawat gigi, fisioterapi, atau repraksionis opsional (RO) yang diajukan kepada Bupati Kubu Raya melalui Kepala Dinas Pelayanan Medis dan Pembangunan Tenaga Kesehatan. Formulir ini berisi data pemohon beserta lampiran dokumen pendukung seperti foto copy NPWP, surat registrasi, surat kesehatan, rekomendasi organisasi profesi, surat temp

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERMOHONAN

    IZIN PRAKTIK PERAWAT/PERAWAT GIGI/FISIOTERAPI/REPRAKSIONIS OPTION (RO)

    KepadaYth.
    BupatiKubu Raya
    Cq. KepalaDPMPTSPKabupatenKubu Raya
    Di –
    Sungai Raya

    Yang bertandatangandibawahini :
    Nama Lengkap : ……………………………………….…………………………………………………..
    Tempat&TanggalLahir : ……………………………………….…………………………………………………..
    Nama Perusahaan : ……………………………………………………..………………………*)isijikaada
    Alamat : …………………………………………………………….……………………………..
    …….……………………………………………………………….……………………..
    TahunLulusan : ………………………………………………………………………….………..………
    Nomor SIP : ………………………………………………………………………….………..………
    No Telp./HP : ………………………………………………………………………….………..………
    DenganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkanIzinPraktikPerawat/Perawat Gigi/Fisioterapi/Repraksionis Option
    (RO) denganalamatdi :……………………………….………….........…………………………………………….
    Dan sebagaibahanpertimbangan, bersamainidilampirkan ;
    1. Formulir Permohonan;
    2. Foto copy NPWP sesuailokasiusaha;
    3. Surat TandaRegistrasi yang masih berlaku dan dilegalisir (surat keterangan dalam proses STR dari MTKP Provinsi);
    4. Surat keterangansehatdaridokter; yang memiliki SIP;
    5. Rekomendasidariorganisasiprofesi;
    6. Surat pernyataantempatpraktik;
    7. Sket Lokasi;
    8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian
    berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon.

    Demikianpermohonaninidibuatdengansebenarnya.

    Sungai Raya,……………………….. 20….


    Hormat kami,

    ( )

    NB : Berkas di masukkan ke dalam map warna merah

    Formulirdapat di download di http://dpmptsp.kuburayakab.go.id

    Anda mungkin juga menyukai