FORMULIR PERMOHONAN

SURATIZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

(untuk praktek pada fasilitas pelayanan kefarmasian dan fasilitas distribusi/penyaluran)

KepadaYth.
Bupati Kubu Raya
Cq. Kepala DPMPTSP Kabupaten Kubu Raya
Di –
Sungai Raya

Yang bertandatangandibawahini :
Nama Lengkap : ……………………………………….…………………………………………………..
Tempat&TanggalLahir : ……………………………………….…………………………………………………..
Nama Perusahaan : ……………………………………………………..………………………*)isijikaada
Alamat : …………………………………………………………….……………………………..
…….……………………………………………………………….……………………..
TahunLulusan : ………………………………………………………………………….………..………
No Telp./HP : ………………………………………………………………………….………..………
Denganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkan Surat IzinPraktikApoteker (SIPA)yang
beralamatdi :.………………….…………..…………………………………………………………………………………
…...……….
Dan sebagaibahanpertimbangan, bersamainidilampirkan ;
1. Formulir permohonan;
2. Foto Copy Rekomendasi IAI (Ikatan Apoteker Indonesia);
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) dengan menunjukkan aslinya;
4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan
kefarmasian;
5. Surat persetujuan atasan langsung;
6. Fotocopy SIPA kesatu (untuk pengajuan SIPA kedua dan ketiga);
7. Fotocopy SIPA kedua ( untuk pengajuan SIPA ketiga);
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian
berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sungai Raya,……………………….. 20….

Hormat kami,

( )

Formulirdapat di download di http://dpmptsp.kuburayakab.go.id

NB : Berkas di masukkan ke dalam map warna merah
FORMULIR PERMOHONAN
SURATIZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)
(untuk permohonan di fasilitas produksi)

KepadaYth.
BupatiKubu Raya
Cq. KepalaDPMPTSPKabupatenKubu Raya
Di –
Sungai Raya

Yang bertandatangandibawahini :
Nama Lengkap : ……………………………………….…………………………………………………..
Tempat&TanggalLahir : ……………………………………….…………………………………………………..
Nama Perusahaan : ……………………………………………………..………………………*) isijikaada
Alamat : …………………………………………………………….……………………………..
…….……………………………………………………………….……………………..
TahunLulusan : ………………………………………………………………………….………..………
No Telp./ HP : ………………………………………………………………………….………..………
Denganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkan Surat IzinPraktikApoteker (SIPA) yang
beralamatdi : .………………….…………..…………………………………………………………………………………
…...……….
Dan sebagaibahanpertimbangan, bersamainidilampirkan ;
1. Formulir permohonan;
2. Fotocopy STRA dengan menunjukkan STRA asli;
3. Surat pernyataan dari pimpinan fasiltias produksi;
4. Surat persetujuan atasan langsung;
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian
berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).
Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sungai Raya,……………………….. 20….

Hormat kami,

( )

Formulirdapat di download di http://dpmptsp.kuburayakab.go.id

NB : Berkas di masukkan ke dalam map warna merah

Formulirdapat di download di http://dpmptsp.kuburayakab.go.id