LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI BELU

NOMOR : 03 TAHUN 2014

TANGGAL : 9 JANUARI 2014

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B E L U
D I N AS K E S E H AT AN
PUSKESMAS UMANEN
KECAMATAN ATAMBUA BARAT

S U R A T TUGAS
NOMOR : / ST / PUSK.UMANEN / III/ 2016

1. Pejabat /Pemberi Tugas : Kepala Puskesmas

2. Penerima Tugas :
- Nama / Jabatan : Florida Antima Bria / Bendahara Barang

- Pengikut : -

3. Tempat Kedudukan : Umanen

4. Jenis / sifat tugas : Menginput dan mengirim data sarana,prasarana dan alat
kesehatan puskesmas di bidang Yankes Dinkes Kab.Belu,
selama 2 (Dua) hari sejak tanggal 16 Maret 2016 dan 21
Maret 2016 .

Dikeluarkan di : Atambua
Pada tanggal : 21 - 03 - 2016
Pejabat yang memberi tugas

Kepala Puskesmas Umanen

dr.Meinita Ginting
NIP : 19680527 200904 2 001

Lembaran 1 : Untuk Petugas yang bersangkutan

Lembaran 2 : Untuk instansi yang bersangkutan
Lembaran 3 : Arsip.
LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI BELU
NOMOR : 03 TAHUN 2014
TANGGAL : 9 JANUARI 2014

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B E L U
D I N AS K E S E H AT AN
PUSKESMAS UMANEN
KECAMATAN ATAMBUA BARAT
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Florida Antima Bria/19860517 201001 2 044

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengatur II/b

menurut PP No. 25 Tahun 2010

b. Jabatan/Instansi b. Bendahara Barang / Dinas Kesehatan Kabupaten

Belu
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Menginput dan mengirim data sarana,prasarana
dan alat kesehatan puskesmas di bidang Yankes
Dinkes Kab.Belu, selama 2 (Dua) hari sejak
tanggal 16 Maret 2016 dan 21 Maret 2016
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Umanen

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab.Belu

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal Berangkat b. 09 September 2015
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*) c. 09 September 2015

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Haekesak
Tanggal : 09 September 2015

Kepala Puskesmas Haekesak

Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

NIP : 196907241991031007
 I. Berangkat dari : Puskesmas Haekesak
(Tempat kedudukan)
Ke : Atambua
Pada Tanggal : 09 September 2015

Kepala Puskesmas Haekesak

Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

NIP : 196907241991031007
II. Tiba di : Atambua Berangkat dari : Atambua
Pada tanggal : 09 September 2015 (Tempat kedudukan)
Ke : Puskesmas Haekesak
Wakil Kepala Ruangan UGD
Pada tanggal : 09 September 2015

Wakil Kepala Ruangan UGD

Damianus Ulu,Amd.Kep
Nip. 197312062000121001
Damianus Ulu,Amd.Kep
Nip.197312062000121001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

............................................................
Nip. ..........................................................................
Nip.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

............................................................. ........................................................................
Nip. Nip.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala

Nip. Nip.
VI. Tiba di : Haekesak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : 09 September 2015 singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat yang berwenang /
Kepala Puskesmas Haekesak Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Puskesmas Haekesak

Patrisius P. Ratu, Amd. Kep Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

NIP : 196907241991031007 NIP : 196907241991031007
VII. Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tangal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian.
 L A P O R A N
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

I. IDENTITAS PETUGAS

Nama : Serafina Synthia Seran

NIP : 19800920200701 2 012

Pangkat /Gol : Pengatur II/C

Jabatan : Bidan Koordinator

II. LAPORAN KEGIATAN

Maksud/tujuan : Verifikasi Klaim Persalinan dan Tindakan Pra Rujukan

Bulan Maret 2015 di Kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten Belu(Sub Bidang KESGA)

Untuk bepergian ke : Atambua

Pada tanggal : 10 April 2015

Lamanya : 1 (satu) hari

Sampai tanggal : 10 April 2015

Petugas yang dijumpai : Kepala Bidang YANKES

Kegiatan yang dilaksanakan :

Verifikasi Klaim Persalinan dan Tindakan Pra Rujukan
Bulan Maret 2015 oleh Kepala Seksi KIAS dan
semuanya di setujui,tidak ada usul atau saran,kemudian
hasil Verifikasi di tanda tangani oleh Kepala Bidang
KESGA.

Mengetahui,
Pelaksana,

... Serafina Synthia Seran

NIP.19800920200701 2 012
LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI BELU
NOMOR : 03 TAHUN 2014
TANGGAL : 9 JANUARI 2014

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B E L U
D I N AS K E S E H AT AN
PUSKESMAS HAEKESAK
KECAMATAN RAIHAT

S U R A T TUGAS
NOMOR : / ST / PUSK HKS / VI / 2015

1. Pejabat /Pemberi Tugas : Kepala Puskesmas

2. Penerima Tugas :
- Nama / Jabatan : Servasius Mau,Amd. Kep / Staf Puskesmas Haekesak
- Pengikut :

3. Tempat Kedudukan : Haekesak

4. Jenis / sifat tugas : Verifikasi Klaim Ambulance Untuk Rujukan Kasus

Umum dan Kebidanan di RSUD Mgr.Gabriel
Manek,SVD Atambua (Instalasi Gawat Darurat) selama
1 (satu) Hari sejak tanggal 09 Juni 2015

Dikeluarkan di : Atambua
Pada tanggal : 09 - 06 - 2015
Pejabat yang memberi tugas

Kepala Puskesmas Haekesak,

Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

NIP : 19690724 199103 1 007

Lembaran 1 : Untuk Petugas yang bersangkutan

Lembaran 2 : Untuk instansi yang bersangkutan
Lembaran 3 : Arsip.
LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI BELU
NOMOR : 03 TAHUN 2014
TANGGAL : 9 JANUARI 2014

P P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B E L U
D I N AS K E S E H AT AN
PUSKESMAS HAEKESAK
KECAMATAN RAIHAT

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Patrisius P. Ratu, Amd. Kep / 196907241991031007

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Tk I, III/d

menurut PP No. 25 Tahun 2010

d. Jabatan/Instansi b. Kepala Puskesmas Haekesak /Dinas Kesehatan

Kabupaten Belu
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi tentang Pelaporan dan Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Kapitasi Ja

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Haekesak

b. Tempat Tujuan b. Atambua

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

d. Tanggal Berangkat b. 12 Februari 2015
e. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*) c. 12 Februari 2015

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.
9. Pembebanan Anggaran :
c. Instansi a.
d. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Haekesak
Tanggal : 12 Februari 2015

Kepala Puskesmas Haekesak

 Patrisius P. Ratu, Amd. Kep
NIP : 19690724 199103 1007

I. Berangkat dari : Puskesmas Haekesak

(Tempat kedudukan)
Ke : Atambua
Pada Tanggal : 12 Februari 2015

Kepala Puskesmas Haekesak

Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

NIP : 19690724 199103 1 007

II. Tiba di : Atambua Berangkat dari : Atambua

Pada tanggal : 12 Februari 2015 (Tempat kedudukan)
An. Kepala Dinas Kes. Kab. Belu Ke : Puskesmas Haekesak
Sekertaris
Ub. Kasubag Keuangan dan Perlengkapan Pada tanggal : 12 Februari 2015

An. Kepala Dinas Kes. Kab. Belu

Sekertaris
Ub. Kasubag Keuangan dan Perlengkapan
Maria Bui Bete
Nip. 19580721 197904 2 001

Maria Bui Bete

Nip. 19580721 197904 2 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke : Atambua
Pada tanggal :
Kepala :

............................................................ ..........................................................................
Nip. Nip.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke : Atambua
Pada tanggal :
Kepala :

............................................................. ........................................................................
Nip. Nip.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala

Nip. Nip.
VI. Tiba di : Haekesak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 12 Februari 2015 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Pejabat yang berwenang / Pejabat yang berwenang /

Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kepala Puskesmas Haekesak, Kepala Puskesmas Haekesak,

 Patrisius P. Ratu, Amd. Kep Patrisius P. Ratu, Amd. Kep
NIP : 19690724 199103 1 007 NIP : 19690724 199103 1 007
VII. Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tangal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian.

L A P O R A N
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

I. IDENTITAS PETUGAS

Nama : Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

Nip : 19690724 199103 1 007

Pangkat /Gol : Penata Tk.I, III/d

Jabatan : Kepala Puskesmas Haekesak

III. LAPORAN KEGIATAN

Maksud/tujuan : Konsultasi tentang Pelaporan dan Petunjuk teknis

Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Belu
(Sub Bagian Keuangan dan Perlengkapan)

Untuk bepergian ke : Atambua

Pada tanggal : 12 Februari 2015

Lamanya : 1 (satu) hari

Sampai tanggal : 12 Februari 2015

Petugas yang dijumpai : 1. Kasubag. Keuangan dan Perlengkapan

Kegiatan yang dilaksanakan
2. Bendahara Penerimaan dan Pengeluaran
: Konsulatasi tentang Pelaporan dan Konsulstasi tentang
Petunjuk teknis penggunaan Dana Kapitasi, dalam hal
ini jenis-jenis kegiatan dan Jenis pembelanjaan apa saja
yang diperbolehkan menggunaakan dana Kapitasi, dari
40% dana Kapitasi untuk Operasional kegiatan di
Puskesmas yang dibiyayai dari Dana JKN.
Mengetahui,
Pelaksana,

... Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

Nip NIP.19690724 199103 1 007

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI BELU

NOMOR : 03 TAHUN 2014
TANGGAL : 9 JANUARI 2014

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B E L U
D I N AS K E S E H AT AN
PUSKESMAS HAEKESAK
KECAMATAN RAIHAT

S U R A T TUGAS
NOMOR : / ST /PUSK HKS / III / 2015

1. Pejabat /Pemberi Tugas : Kepala Puskesmas

2. Penerima Tugas :
- Nama / Jabatan : Patrisius P. Ratu,Amd. Kep / Kepala Puskesmas
Haekesak
- Pengikut :

3. Tempat Kedudukan : Haekesak

4. Jenis / sifat tugas : Konsultasi tentang Dana Non Kapitasi Jaminan

Kesehatan Nasional Tahun 2014 di Kantor Dinas
Kesehatan Kabupaten Belu (Sub Bagian Keuangan dan
Perlengkapan), selama 1 (satu) hari sejak tanggal 10
Maret 2015

Dikeluarkan di : Haekesak
Pada tanggal : 10 - 03 - 2015
Pejabat yang memberi tugas

Kepala Puskesmas Haekesak,

Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

NIP : 19690724 199103 1 007
Lembaran 1 : Untuk Petugas yang bersangkutan
Lembaran 2 : Untuk instansi yang bersangkutan
Lembaran 3 : Arsip.

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI BELU

NOMOR : 03 TAHUN 2014
TANGGAL : 9 JANUARI 2014

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B E L U
D I N AS K E S E H AT AN
PUSKESMAS HAEKESAK
KECAMATAN RAIHAT

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Patrisius P. Ratu, Amd. Kep / 196907241991031007

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Tk I, III/d

menurut PP No. 25 Tahun 2010

f. Jabatan/Instansi b. Kepala Puskesmas Haekesak /Dinas Kesehatan

Kabupaten Belu
g. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi tentang Dana Non Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Tahun 2014 di Kantor Dinas
Kesehatan Kabupaten Belu ( Sub Bagian
Keuangan dan Perlengkapan )
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Haekesak

b. Tempat Tujuan b. Atambua

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

f. Tanggal Berangkat b. 10 Maret 2015
g. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*) c. 10 Maret 2015
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9. Pembebanan Anggaran :
e. Instansi a.
f. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Haekesak
Tanggal : 10 Maret 2015

Kepala Puskesmas Haekesak

Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

NIP : 19690724 199103 1007

I. Berangkat dari : Puskesmas Haekesak

(Tempat kedudukan)
Ke : Atambua
Pada Tanggal : 10 Maret 2015

Kepala Puskesmas Haekesak

Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

NIP : 19690724 199103 1 007

II. Tiba di : Atambua Berangkat dari : Atambua

Pada tanggal : 10 Maret 2015 (Tempat kedudukan)
An. Kepala Dinas Kes. Kab. Belu Ke : Puskesmas Haekesak
Sekertaris
Ub. Kasubag Keuangan dan Perlengkapan Pada tanggal : 10 Maret 2015

An. Kepala Dinas Kes. Kab. Belu

Sekertaris
Ub. Kasubag Keuangan dan Perlengkapan
Maria Bui Bete
Nip. 19580721 197904 2 001

Maria Bui Bete

Nip. 19580721 197904 2 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke : Atambua
Pada tanggal :
Kepala :

............................................................ ..........................................................................
Nip. Nip.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke : Atambua
Pada tanggal :
Kepala :
 ............................................................. ........................................................................
Nip. Nip.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala

Nip. Nip.
VI. Tiba di : Haekesak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 10 Maret 2015 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Pejabat yang berwenang / Pejabat yang berwenang /

Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kepala Puskesmas Haekesak, Kepala Puskesmas Haekesak,

Patrisius P. Ratu, Amd. Kep Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

NIP : 19690724 199103 1 007 NIP : 19690724 199103 1 007
VII. Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tangal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian.

L A P O R A N
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

I. IDENTITAS PETUGAS

Nama : Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

Nip : 19690724 199103 1 007

Pangkat /Gol : Penata Tk.I, III/d

Jabatan : Kepala Puskesmas Haekesak

IV. LAPORAN KEGIATAN

Maksud/tujuan : Konsultasi tentang Dana Non Kapitasi Jaminan

Kesehatan Nasional Tahun 2014 di Kantor Dinas
Kesehatan Kabupaten Belu (Sub Bagian Keuangan dan
Perlengkapan)

Untuk bepergian ke : Atambua

Pada tanggal : 10 Maret 2015

Lamanya : 1 (satu) hari

Sampai tanggal : 10 Maret 2015

 Petugas yang dijumpai
Kegiatan yang dilaksanakan
: 1. Kasubag. Keuangan dan Perlengkapan
2. Bendahara Penerimaan dan Pengeluaran
: Konsulatasi tentang Dana Non Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Tahun 2014 yang belum terealisasi
pada tahun 2014 dan bagaimana dana tersebut dapat
direalisasikan pada Tahun ini, dan juga apakah dana
tersebut masih dibagi lagi 60% untuk jasa dan 40%
dana tersebut untuk Operasional, dan Penjelasan yang
diperoleh adalah Dana tersebut harus di masukan dalam
RKA perubahan dan pembagiaan sama seperti
pembagaiaan dan Kapitasi.

Mengetahui,
Pelaksana,

... Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

Nip NIP.19690724 199103 1 007

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI BELU

NOMOR : 03 TAHUN 2014
TANGGAL : 9 JANUARI 2014

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B E L U
D I N AS K E S E H AT AN
PUSKESMAS HAEKESAK
KECAMATAN RAIHAT

S U R A T TUGAS
NOMOR : / ST / PUSK HKS / I / 2015

1. Pejabat /Pemberi Tugas : Kepala Puskesmas

2. Penerima Tugas :
- Nama / Jabatan : Patrisius P. Ratu,Amd. Kep / Kepala Puskesmas
Haekesak
- Pengikut :

3. Tempat Kedudukan : Haekesak

4. Jenis / sifat tugas : Konsultasi tentang Pembuatan Rencana Kerja dan
Anggaran Tahun 2015 di Kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten Belu (Sub Bagian Perencanaan dan Informasi
Kesehatan), selama 1 (satu) hari sejak tanggal 24 Januari
2015

Dikeluarkan di : Atambua
Pada tanggal : 24 - 01 - 2015
Pejabat yang memberi tugas

Kepala Puskesmas Haekesak,

Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

NIP : 19690724 199103 1 007

Lembaran 1 : Untuk Petugas yang bersangkutan

Lembaran 2 : Untuk instansi yang bersangkutan
Lembaran 3 : Arsip.

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI BELU

NOMOR : 03 TAHUN 2014
TANGGAL : 9 JANUARI 2014

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N
BELU
D I N AS K E S E H AT AN
PUSKESMAS HAEKESAK
KECAMATAN RAIHAT

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Patrisius P. Ratu, Amd. Kep / 196907241991031007

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Tk I, III/d

menurut PP No. 25 Tahun 2010

h. Jabatan/Instansi b. Kepala Puskesmas Haekesak /Dinas Kesehatan

Kabupaten Belu
i. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi tentang Pembuatan Rencana Kerja dan
Anggaran Tahun 2015 di Kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten Belu ( Sub Bagian Perencanaan dan
Informasi Kesehatan )
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Haekesak

b. Tempat Tujuan b. Atambua

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

h. Tanggal Berangkat b. 24 Januari 2015
i. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*) c. 24 Januari 2015

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.
9. Pembebanan Anggaran :
g. Instansi a.
h. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Haekesak
Tanggal : 24 Januari 2015

Kepala Puskesmas Haekesak

Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

NIP : 19690724 199103 1007

I. Berangkat dari : Puskesmas Haekesak

(Tempat kedudukan)
Ke : Atambua
Pada Tanggal : 24 Januari 2015

Kepala Puskesmas Haekesak

Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

NIP : 19690724 199103 1 007

II. Tiba di : Atambua Berangkat dari : Atambua

Pada tanggal : 24 Januari 2015 (Tempat kedudukan)
An. Kepala Dinas Kes. Kab. Belu Ke : Puskesmas Haekesak
Sekertaris
Ub. Kasubag Keuangan dan Perlengkapan Pada tanggal : 24 Januari 2015

An. Kepala Dinas Kes. Kab. Belu

 Sekertaris
Ub. Kasubag Keuangan dan Perlengkapan
Maria Bui Bete
Nip. 19580721 197904 2 001

Maria Bui Bete

Nip. 19580721 197904 2 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke : Atambua
Pada tanggal :
Kepala :

............................................................ ..........................................................................
Nip. Nip.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke : Atambua
Pada tanggal :
Kepala :

............................................................. ........................................................................
Nip. Nip.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala

Nip. Nip.
VI. Tiba di : Haekesak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 24 Januari 2015 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Pejabat yang berwenang / Pejabat yang berwenang /

Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kepala Puskesmas Haekesak, Kepala Puskesmas Haekesak,

Patrisius P. Ratu, Amd. Kep Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

NIP : 19690724 199103 1 007 NIP : 19690724 199103 1 007
VII. Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tangal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian.

L A P O R A N
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

I. IDENTITAS PETUGAS

Nama : Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

 Nip : 19690724 199103 1 007
Pangkat /Gol : Penata Tk.I, III/d

Jabatan : Kepala Puskesmas Haekesak

V. LAPORAN KEGIATAN

Maksud/tujuan : Konsultasi tentang Pembuatan Rencana Kerja dan

Anggaran Tahun 2015 di Kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten Belu (Sub Bagian Perencanaan dan
Informasi Kesehatan)

Untuk bepergian ke : Atambua

Pada tanggal : 24 Januari 2015

Lamanya : 1 (satu) hari

Sampai tanggal : 24 Januari 2015

Petugas yang dijumpai : 1. Kasubag. Perencanaan dan Informasi Kesehatan

Kegiatan yang dilaksanakan
2. Staf di Perencanaan
: Konsulatasi tentang Pembuatan Rencana Kerja dan
anggaran Puskesmas Haekesak Tahun 2015, meliputi :
- PAD yang sah dari dana JKN Puskesmas
Haekesak
- Kode Rekening Jasa dan Belanja
- Belanja Langsung Pegawai ( Jasa), Belanja Barang
dan Jasa yaitu : Belanja Bahan Habis pakai,
peralatan Kebersihan,Cetak dan Penggandaan,
Perjalanan Dinas dalam Daerah
- Format Rencana Kerja dan Anggaran
- Metode Penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran

Mengetahui,
Pelaksana,

... Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

Nip NIP.19690724 199103 1 007

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI BELU

NOMOR : 03 TAHUN 2014
TANGGAL : 9 JANUARI 2014
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B E L U
D I N AS K E S E H AT AN
PUSKESMAS HAEKESAK
KECAMATAN RAIHAT

S U R A T TUGAS
NOMOR : / ST / PUSK HKS / I / 2015

1. Pejabat /Pemberi Tugas : Kepala Puskesmas

2. Penerima Tugas :
- Nama / Jabatan : Patrisius P. Ratu,Amd. Kep / Kepala Puskesmas
Haekesak
- Pengikut :

3. Tempat Kedudukan : Haekesak

4. Jenis / sifat tugas : Konsultasi dan Verifikasi Rencana Kerja dan Anggaran
Tahun 2015 di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Belu
(Sub Bagian Perencanaan dan Informasi Kesehatan),
selama 1 (satu) hari sejak tanggal 27 Januari 2015

Dikeluarkan di : Atambua
Pada tanggal : 27 - 01 - 2015
Pejabat yang memberi tugas

Kepala Puskesmas Haekesak,

Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

NIP : 19690724 199103 1 007

Lembaran 1 : Untuk Petugas yang bersangkutan

Lembaran 2 : Untuk instansi yang bersangkutan
Lembaran 3 : Arsip.
LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI BELU
NOMOR : 03 TAHUN 2014
TANGGAL : 9 JANUARI 2014

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N
BELU
D I N AS K E S E H AT AN
PUSKESMAS HAEKESAK
KECAMATAN RAIHAT

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Patrisius P. Ratu, Amd. Kep / 196907241991031007

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Tk I, III/d

menurut PP No. 25 Tahun 2010

j. Jabatan/Instansi b. Kepala Puskesmas Haekesak /Dinas Kesehatan

Kabupaten Belu
k. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi dan Verifikasi Rencana Kerja dan
Anggaran Tahun 2015 di Kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten Belu ( Sub Bagian Perencanaan dan
Informasi Kesehatan )
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Haekesak

b. Tempat Tujuan b. Atambua

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

j. Tanggal Berangkat b. 27 Januari 2015
k. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*) c. 27 Januari 2015

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.
9. Pembebanan Anggaran :
i. Instansi a.
j. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Haekesak
Tanggal : 27 Januari 2015

Kepala Puskesmas Haekesak

Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

 NIP : 19690724 199103 1007

I. Berangkat dari : Puskesmas Haekesak

(Tempat kedudukan)
Ke : Atambua
Pada Tanggal : 27 Januari 2015

Kepala Puskesmas Haekesak

Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

NIP : 19690724 199103 1 007

II. Tiba di : Atambua Berangkat dari : Atambua

Pada tanggal : 27 Januari 2015 (Tempat kedudukan)
An. Kepala Dinas Kes. Kab. Belu Ke : Puskesmas Haekesak
Sekertaris
Ub. Kasubag Keuangan dan Perlengkapan Pada tanggal : 27 Januari 2015

An. Kepala Dinas Kes. Kab. Belu

Sekertaris
Ub. Kasubag Keuangan dan Perlengkapan
Maria Bui Bete
Nip. 19580721 197904 2 001

Maria Bui Bete

Nip. 19580721 197904 2 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke : Atambua
Pada tanggal :
Kepala :

............................................................ ..........................................................................
Nip. Nip.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke : Atambua
Pada tanggal :
Kepala :

............................................................. ........................................................................
Nip. Nip.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala

Nip. Nip.
VI. Tiba di : Haekesak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 27 Januari 2015 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Pejabat yang berwenang / Pejabat yang berwenang /

Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kepala Puskesmas Haekesak, Kepala Puskesmas Haekesak,

Patrisius P. Ratu, Amd. Kep Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

NIP : 19690724 199103 1 007 NIP : 19690724 199103 1 007
VII. Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tangal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian.

L A P O R A N
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

I. IDENTITAS PETUGAS

Nama : Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

Nip : 19690724 199103 1 007

Pangkat /Gol : Penata Tk.I, III/d

Jabatan : Kepala Puskesmas Haekesak

VI. LAPORAN KEGIATAN

Maksud/tujuan : Konsultasi dan Verifikasi Pembuatan Rencana Kerja

dan Anggaran Tahun 2015 di Kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten Belu (Sub Bagian Perencanaan dan
Informasi Kesehatan)

Untuk bepergian ke : Atambua

Pada tanggal : 27 Januari 2015

Lamanya : 1 (satu) hari

Sampai tanggal : 27 Januari 2015

Petugas yang dijumpai : 1. Kasubag. Perencanaan dan Informasi Kesehatan

Kegiatan yang dilaksanakan
2. Staf di Perencanaan dan Informasi Kesehatan
: Konsulatasi tentang Pembuatan Rencana Kerja dan
anggaran Puskesmas Haekesak Tahun 2015, meliputi :
- PAD yang sah dari dana JKN Puskesmas
Haekesak
- Kode Rekening Jasa dan Belanja
- Belanja Langsung Pegawai ( Jasa), Belanja Barang
dan Jasa yaitu : Belanja Bahan Habis pakai,
peralatan Kebersihan,Cetak dan Penggandaan,
Perjalanan Dinas dalam Daerah
- Format Rencana Kerja dan Anggaran
- Metode Penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran
Mengetahui,
Pelaksana,

... Patrisius P. Ratu, Amd. Kep

Nip NIP.19690724 199103 1 007