PEMERINTAH KABUPATEN POSO

D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MAPANE KEC. POSO PESISIR
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. Telp . ( 0452 ) 23398

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094/ 04.06 /PKM.MPN/2013

Pejabat berwenang : Kepala Puskesmas Mapane

1
yang memberi perintah
Nama Pegawai yang : Ludia Tallo Rara, Amd keb
2
diperintahkan
a. Pangkat dan golongan ruang gaji : Pengatur , II/c
menurut PP No. 6 tahun 1997
3 b. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Mapane
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas : Pelatihan kelas ibu balita

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Mobil

a. Tempat berangkat : Puskesmas Mapane
6
b. Tempat Tujuan : Poso

a. Lama perjalanan dinas : 3 ( Tiga ) Hari

7 b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
Pengikut Nama/NIP Umur Keterangan
1.
8
2.
3.
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Poso
b. Mata Anggaran : DAU
10 Keterangan Lain :

Dikeluarkan di : Mapane
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas Mapane

dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2 033
Pernyataan pejabat yang berwenang tentang kedatangan/keberangkatan pejabat/pegwai yang melakukan
perjalanan dinas disebelah ini serta pejabat yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan
atas perintah dan kepentingan dinas
Menerangkan bahwa yang bersangkutan
Berangkat dari : Puskesmas Mapane
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke : Hotel Kartika Poso
Kepala Puskesmas Mapane

dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2 033

Menerangkan bahwa yang bersangkutan

II Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala :

Menerangkan bahwa yang bersangkutan

III Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala :

Menerangkan bahwa yang bersangkutan

IV Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba Kembali di : Puskesmas Mapane Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 23 Mei 2013 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah

Pengguna Anggaran
Kepala Puskesmas Mapane

dr. Anshayari Arsyad,M.Kes

dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2 033
 Kepala Puskesmas Mapane

dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2 033 Pembina Utama Muda
Nip 19670611 199903 2 003

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara Menderita Rugi akibat
kesalahan dan kelengkapannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MAPANE KEC. POSO PESISIR
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. Telp . ( 0452 ) 23398

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR : 094/ 1163 /PKM.MPN/2016

Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala Puskesmas

1

Nama/ NIP Pegawai yang : Muhamad Fitra Lapasa

2
diperintahkan
a. Pangkat dan golongan ruang gaji :
menurut PP No. 6 tahun 1997
3 b. Jabatan / Instansi : Bendahara Barang/ Puskesmas Mapane
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas : Pertemuan Validasi Barang dan Aset Tingkat Puskesmas

5 Alat angkutan yang dipergunakan :

a. Tempat berangkat : Puskesmas Mapane
6
b. Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Poso

a. Lama perjalanan dinas : 1 (Satu) Hari

7 b. Tanggal berangkat : 27 Oktober 2016
c. Tanggal harus kembali : 27 Oktober 2016
Pengikut Nama/NIP Umur Keterangan
1.
8
2.
3.
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Poso
b. Mata Anggaran :
10 Keterangan Lain :

Dikeluarkan di : Mapane
Pada Tanggal : 27 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Mapane

dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2 033
 (tempat kedudukan) : Puskesmas Mapane
Pada tanggal : 27 Oktober 2016
Ke : Poso
Kepala Puskesmas

dr. Hasridah
Nip. 197611112006042033

Berangkat dari : Puskesmas Mapane

I Tiba di : Poso Ke : Poso
Pada Tanggal : 27 Oktober 2016 Pada Tanggal : 27 Oktober 2016
:
Nama Instasi Dan Tanda Tangan Nama Instasi Dan Tanda Tangan
Pejabat Yang Memberikan Keterangan Pejabat Yang Memberikan Keterangan
Ketua Panitia Ketua Panitia

Berangkat dari :
II Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
Nama Instasi Dan Tanda Tangan Nama Instasi Dan Tanda Tangan
Pejabat Yang Memberikan Keterangan Pejabat Yang Memberikan Keterangan

Berangkat dari :
III Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
Nama Instasi Dan Tanda Tangan Nama Instasi Dan Tanda Tangan
Pejabat Yang Memberikan Keterangan Pejabat Yang Memberikan Keterangan

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

IV Tiba di : Puskesmas Mapane diatas benar dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk
(Tempat Kedudukan: kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 27 Oktober 2016
 KEPALA PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS

dr.Hasridah dr.Hasridah
Nip 197611112006042033 Nip 197611112006042033

V Catatan Lain-lain
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara Menderita Rugi akibat kesalahan,, kealpaan, (angka 8 Lampiran Surat
Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974. B)
terangan

ne

033
33

rjalanan tersebut
ata-mata untuk
gkat-singkatnya.
Lampiran Surat
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
D I NAS K E S E HATAN
JLN.PULAU TIMOR NP\O. 04 TELEPON (0452) 23332 POSO 94611

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094/ /DK

1 Pejabat Yang Memberi Wewenang Memberi Perintah : Kepala SKPD Dinas Kesehatan

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Mengadakan Perjal : Nurlaela Pore, Amd.Kep

Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan Menurut PP No.7 1997 : Pengatur Tkt, I, II / d

b. Jabatan : Pemegang Program Ispa

c. Gaji Pokok

4 Maksud Perjalanan Dinas : Dalam Rangka Pertemuan Review Pengelo

Pelaporan LPLPO Tingkat Kabupaten Poso

5 Alat angkutan yang digunakan : Mobil

a. Tempat Berangkat Dari : Puskesmas Mapane
6
b. Tempat Tujuan : Poso
a. Lama Perjalanan Dinas : 2 (Dua) Hari
7 b. Tanggal berangkat : 15 April 2013
c. Tanggal harus kembali : 16 April 2013
8 Pengikut Nama/Nip Umur Keteranga
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Poso
b. Mata Anggaran : DAU Tahun 2013

Dikeluarkan Di :
Pada Tanggal :

Peraturan Menteri Keuangan No.24/PMK/2007 Tanggal 25 A

2007 tentang Perjalanan Dinas Negeri Bagi Pejabat/
Kepala SKPD Dinas
Pegawai Negara dan Pegawai Tidak Tetap
Kesehatan
Kabupaten Poso
 Kepala SKPD Dinas
Kesehatan
Kabupaten Poso

dr. Asnah Awad, MH.,mMAR

Nip. 19571119 198702 2 001

Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

Kepala Puskesmas
Mapane

dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2
033

Berangkat dari :

II Tiba di : Poso Ke :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Pada Tanggal :
 Berangkat dari :
IV Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

V Tiba Kembali d: Puskesmas Mapane Telah diperiksa dengan keterangan bahw

(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas peri
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pejabat yang memberikn perintah yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang memberikan perintah
Kepala Puskesmas
Mapane

Kepala SKPD Dinas Kesehata

Kabupaten Poso,
dr. Hasridah
Nip. 19761111 200604
2 033 dr. Asnah Awad, MH, MARS
Nip. 19571119 198702 2 001

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara Menderita Rugi akibat
kesalahan dan kelengkapannya.
N POSO
TAN
3332 POSO 94611

DINAS

D Dinas Kesehatan

e, Amd.Kep

gram Ispa

ka Pertemuan Review Pengelolaan Obat dan

LPO Tingkat Kabupaten Poso Tahun 2013

Keterangan

atan Kabupaten Poso

Poso
08 - April - 2013

Kepala SKPD Dinas

Kesehatan
Kabupaten Poso
 Kepala SKPD Dinas
Kesehatan
Kabupaten Poso

Asnah Awad, MH.,mMARS

p. 19571119 198702 2 001

Puskesmas Mapane

Poso

Kepala Puskesmas
Mapane

dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2
033

Puskesmas Mapane

Poso
sa dengan keterangan bahwa perjalanan
tas benar dilakukan atas perintahnya dan
a untuk kepentingan jabatan dalam waktu
kat-singkatnya
g memberikan perintah

pala SKPD Dinas Kesehatan

Kabupaten Poso,

r. Asnah Awad, MH, MARS

Nip. 19571119 198702 2 001

perjalanan dinas para

an bertanggungjawab
enderita Rugi akibat
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MAPANE KEC. POSO PESISIR
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. Telp . ( 0452 ) 23398

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR : 094/ 09.07 /PKM.MPN/2013

Pejabat Yang Memberikan Perintah : Kepala Puskesmas

1

Nama/ NIP Pegawai yang : Marthen Bangun, AMKL

2
diperintahkan
a. Pangkat dan golongan ruang gaji :
menurut PP No. 6 tahun 1997
3 b. Jabatan / Instansi : Kepala Puskesmas Mapane
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas : Pelatihan Study EHRA

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Mobil

a. Tempat berangkat : Puskesmas Mapane
6
b. Tempat Tujuan : Kabupaten Poso

a. Lama perjalanan dinas : 2 (Dua) Hari

7 b. Tanggal berangkat : 19 Juli 2013
c. Tanggal harus kembali : 20 Juli 2013
Pengikut Nama/NIP Umur Keterangan
1.
8
2.
3.
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Poso
b. Mata Anggaran : DAU 2013
10 Keterangan Lain :

Dikeluarkan di : Mapane
Pada Tanggal : 18 Juli 2013

Pengguna Anggaran
Satuan Kerja Perangkat Daerah
Dinas Kesehatan Kabupaten Poso

dr. Asnah Awad, MH.MARS

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19571119 198702 2 001
 Berangkat dari : Puskesmas Mapane
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 19 Juli 2013
Ke : Poso
Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

Muh. Yusuf, SE,SKM

Nip. 19611231 198409 1 009

Berangkat dari :
I Tiba di : Kabupaten Poso Ke : Kab. Poso
Pada Tanggal : 19 Juli 2013 Pada Tanggal : 20 Juli 2013

Nama Instasi Dan Tanda Tangan Nama Instasi Dan Tanda Tangan
Pejabat Yang Memberikan Keterangan Pejabat Yang Memberikan Keterangan
Kepala Puskesmas Mapane Kepala Puskesmas Mapane

dr. Hasridah dr. Hasridah

Nip. 19761111 200604 2 033 Nip. 19761111 200604 2 033

Berangkat dari :
II Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
Nama Instasi Dan Tanda Tangan Nama Instasi Dan Tanda Tangan
Pejabat Yang Memberikan Keterangan Pejabat Yang Memberikan Keterangan
Kepala Desa Lanto Jaya Kepala Desa Lanto Jaya

Musafat Paroke Musafat Paroke

Berangkat dari :
III Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
 Kepala :
Nama Instasi Dan Tanda Tangan Nama Instasi Dan Tanda Tangan
Pejabat Yang Memberikan Keterangan Pejabat Yang Memberikan Keterangan

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

IV Tiba di : diatas benar dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk
(Tempat Kedudukan: kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 20 Juli 2013
Pengguna Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Poso

dr. Asnah Awad, MH. MARS

Nip. 19571119 198702 2 001

V CATATATN LAIN-LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara Menderita Rugi akibat
kesalahan dan kelengkapannya.
O

R
98

D)

Keterangan

an
Daerah
ten Poso

MARS
a, IV/c
2 001
ekhnis Kegiatan

SE,SKM
98409 1 009

Dan Tanda Tangan

mberikan Keterangan
esmas Mapane

asridah
1 200604 2 033
Dan Tanda Tangan

ahwa perjalanan tersebut

nya semata-mata untuk
ng sesingkat-singkatnya.

aran Satuan Kerja

h Dinas Kesehatan
aten Poso

wad, MH. MARS

9 198702 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
D I NAS K E S E HATAN
UPTD .PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir
email : Pkm _ mapane @ Yahoo.id.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 442.21 / 474 / PKM.MPN / 2015

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala Puskesmas Mapane

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Marthen Bangun, AMKL

a. Pangkat / golongan menurut PP No.6 Tahun 1997 : Penata III/C

3. b. J a b a t a n : Penanggung Jawab Program TB Paru
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :
4. Maksud perjalanan dinas : Monitoring dan Evaluasi Program P2 Kusta Tingka
Puskesmas se-Kabupaten Poso Tahun 2015

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Mobil

a. Tempat berangkat : Mapane
6.
b. Tempat Tujuan : Poso
a. Lama perjalanan dinas : 1 ( Satu ) hari kerja
7. b. Tanggal berangkat : 03 September 2015
c. Tanggal harus kembali : 03 September 2015
8. Pengikut :
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Puskesmas Mapane
b. Mata Anggaran : DAU Dinas Kesehatan
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Mapane
Pada Tanggal : 02 September 2015

Kepala Puskesmas Mapane

 dr. H A S R I D A H
Nip. 19761111 200604 2 033

Berangkat dari : Puskesmas Mapane

(Tempat Kedudukan)
Ke : Poso
Pada tanggal : 15 Nopember 2015
Kepala Puskesmas Mapane

dr. H A S R I D A H
Nip. 19761111 200604 2 033

II. Tiba di : Poso Berangkat dari : Puskesmas Mapane

Pada Tanggal : 15 Nopember 2015 Ke : Puskesmas Mapane
Pada Tanggal : 18 November 2015

An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Poso An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Poso
Kepala Bidang PMK Kepala Bidang PMK

Risa Rerungan, SKM.M.Kes Risa Rerungan, SKM.M.Kes

Nip. 19740701 199803 1 011 Nip. 19740701 199803 1 011

III. Tiba di : Poso Berangkat dari : Puskesmas Mapane

Pada Tanggal : Ke : Poso
Pada Tanggal :

Nama Instasi Dan Tanda Tangan Nama Instasi Dan Tanda Tangan
Pejabat Yang Memberikan Keterangan Pejabat Yang Memberikan Keterangan

IV. Tiba di : Poso Berangkat dari : Puskesmas Mapane

Pada Tanggal : Ke : Poso
Pada Tanggal :

Nama Instasi Dan Tanda Tangan Nama Instasi Dan Tanda Tangan
Pejabat Yang Memberikan Keterangan Pejabat Yang Memberikan Keterangan

V. Tiba di : Puskesmas Mapane Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

 (tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : 18 November 2015 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Mapane An. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Teng
Selaku PPK GF Malaria

dr. H A S R I D A H dr. Muh. Saleh Amin,MM

Nip. 19761111 200604 2 033 Nip. 19620320 199103 1 006

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, mengesahkan
tanggal/tiba, serta Bendahara wajib bertanggung jawab berdasarkan Peraturan - Peraturan Keuangan Negara.
Apabila rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaan, (angka 8 Lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal
30 April 1974.B.296/MK/I/4/1974)
 Kusta Tingkat
n 2015

ane
 033

Mapane

ane

033

Mapane
Mapane

upaten Poso

Kes
011

Mapane

angan
terangan

Mapane

angan
terangan

Column1

wa perjalanan
 intahnya
n dalam

Sulawesi Tengah
a

M
006

Negara.
gan tanggal
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
D I NAS K E S E HATAN
TUGAS PEMBENTUAN SATKER DINAS KESEHATAN
KEGIATAN PAM - STBM
Jalan. Pulau timur no.04 poso kota telp. ( 0452 ) 23332 Kode 94619

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR : 094/ /Dinkes

Pejabat Pembuat Komitmen : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan

1
Kabupaten Poso
Nama/ NIP Pegawai yang Melaksanakan : Marthen Bangun, AMKL / 19630526 198703 1 009
2
Perjalanan Dinas
a. Pangkat dan golongan ruang gaji :
menurut PP No. 6 tahun 1997
3 b. Jabatan / Instansi :
c. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas : Dalam Rangka Pertemuan Sosialisasi Program
Penyehatan Lingkungan

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Mobil

a. Tempat berangkat :
6
b. Tempat Tujuan : Kab.Poso

a. Lama perjalanan dinas : Satu ( 1 ) Hari

7 b. Tanggal berangkat : 29 Agustus 2013
c. Tanggal harus kembali : 29 Agustus 2013
Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
8
2.
3.
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Poso
Pada Tanggal : 28 Agustus 2013

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

Elsye Umbur
Nip. 19590412 198012 2 007
 Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :29 Agustus 2013
Ke : Poso
Kepala Puskesmas Mapane

dr. Hasridah
Nip. 19761111 200604 2 033

Berangkat dari : Poso

I Tiba di : Pada Tanggal : 29 Agustus 2013
Pada Tanggal : Kepala :
Kepala :

Ketua Panitia Pelaksana Ketua Panitia Pelaksana

Dungkalemba Kaiya, SKM Dungkalemba Kaiya, SKM

Nip. 19750110 199803 1 004 Nip. 19750110 199803 1 004

Berangkat dari :
II Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

..................................... .....................................

Berangkat dari :
III Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

..................................... .....................................
 ..................................... .....................................

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan terseb

IV Tiba di : diatas benar dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk
(Tempat Kedudukan: kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada Tanggal :

An. KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Kepala Puskesmas Mapane PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. Hasridah Elsye Umbur

Nip. 19761111 200604 2 033 Nip. 19590412 198012 2 007

V CATATATN LAIN-LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara Menderita Rugi akibat
kesalahan dan kelengkapannya.
N

619

as Kesehatan

98703 1 009

Keterangan

a Anggaran
omitmen

ur
012 2 007
mas Mapane

idah
200604 2 033

laksana

iya, SKM
9803 1 004

.............

.............
.............

bahwa perjalanan tersebut

hnya semata-mata untuk
ang sesingkat-singkatnya.

A ANGGARAN
KOMITMEN

bur
8012 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
D I NAS K E S E HATAN
MANAJEMEN TUGAS PEMBENTUAN SATKER DINAS KESEHATAN
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK )
Jalan. Pulau timur no.04 poso kota telp. ( 0452 ) 23332 Kode 94619

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR : 094/ 12.09 /Dinkes

Pejabat Berwenang yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan
1
Kabupaten Poso
Nama/ NIP Pegawai yang Melaksanakan : Sardiana, SKM
2
Perjalanan Dinas
a. Pangkat dan golongan ruang gaji : Penata Muda, III/a
menurut PP No. 6 tahun 1997
3 b. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Mapane
c. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan Pertemuan Workshop Persiapan
Pemetaan PHBS Tahun 2013

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Mobil

a. Tempat berangkat : Puskesmas Mapane
6
b. Tempat Tujuan : Poso

a. Lama perjalanan dinas : Satu ( 1 ) Hari

7 b. Tanggal berangkat : 25 September 2013
c. Tanggal harus kembali : 25 September 2013
Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
8
2.
3.
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Poso
Pada Tanggal : 24 September 2013

Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
 Berangkat dari : Puskesmas Mapane
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :09 September 2013
Ke : Poso
Kepala Puskesmas Mapane

dr. Hasridah
Nip. 19761111 200604 2 033

Berangkat dari : Poso

I Tiba di : Pada Tanggal : 29 Agustus 2013
Pada Tanggal : Kepala :
Kepala :

Ketua Panitia Pelaksana Ketua Panitia Pelaksana

dr. N. Taufan Karwur dr. N. Taufan Karwur

Nip. 19670527 1999803 1 005 Nip. 19670527 1999803 1 005

Berangkat dari :
II Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

..................................... .....................................

Berangkat dari :
III Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

..................................... .....................................
 ..................................... .....................................

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan t

IV Tiba di : diatas benar dilakukan atas perintahnya semata-mata
(Tempat Kedudukan) : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singk
Pada Tanggal :

An. KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Kepala Puskesmas Mapane PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. Hasridah dr. Jean.S. Rondonuwu, M,Kes

Nip. 19761111 200604 2 033 Nip. 19670611 199903 2 003

V CATATATN LAIN-LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara Menderita Rugi akibat
kesalahan dan kelengkapannya.
HATAN
)
619

nas Kesehatan

Keterangan

ptember 2013

gguna Anggaran
mbuat Komitmen
 : Puskesmas Mapane

:09 September 2013

esmas Mapane

asridah
1 200604 2 033

anitia Pelaksana

Taufan Karwur
527 1999803 1 005

..........................

.........................
.........................

ngan bahwa perjalanan tersebut

erintahnya semata-mata untuk
aktu yang sesingkat-singkatnya.

NGGUNA ANGGARAN
MBUAT KOMITMEN

Rondonuwu, M,Kes
0611 199903 2 003