Berangkat dari : Puskesmas Antutan

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN ( tempat kedudukan )

DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 25 Mei 2016
Jl. Sengkawit No. 03 Telp ( 0552 ) 21021 Tanjung Selor
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Bulungan

Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS dr. Hj. ARYANI ARSYAD, M.Kes

NOMOR : 800 / / SPPD / PKM-ATT / V / 2016 NIP. 19600525 199002 2 002

I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Bulungan Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab.Bulungan

Pada tanggal : 25 Mei 2016 Ke : Puskesmas Antutan

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Kepala : Ka.Sub.Bag.Perencanaan & Keuangan Pada tanggal : 25 Mei 2016

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Ervina Yuanita SST Kepala : Ka.Sub.Bag.Perencanaan & Keuangan

3 a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1977 a. Penata Muda / IIIa

b. Jabatan b. Bendahara Kapitasi Puskesmas Antutan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. - Purnama,SE Purnama,SE

4 Maksud perjalanan dinas Konsultasi dana Kapitasi dan Pembuaan RKA Kapitasi perubahan 19700714 199103 1006 19700714 199103 1006

5 Alat angkut yang digunakan Taksi Darat II. Tiba di : Berangkat dari :

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Antutan Pada tanggal : Ke :

b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab.Bulungan Kepala : Pada tanggal :

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu ) Hari Kepala :

b. Tanggal berangkat 25 Mei 2016

c. Tanggal harus kembali 25 Mei 2016

8 Pengikut / Nama

a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1977 a. NIP. NIP.

b. Jabatan b. III. Tiba di : Berangkat dari :

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Pada tanggal : Ke :

9 Pembebanan Anggaran Kepala : Pada tanggal :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Kepala :

b. Mata Anggaran b. 1.02.01.16.19.5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain

NIP. NIP.

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Antutan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

( tempat kedudukan ) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk

Dikeluarkan di : Tanjung Selor Pada tanggal : 25 Mei 2016 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Pada Tanggal : 25 Mei 2016

Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

dr. Hj. ARYANI ARSYAD, M.Kes dr. Hj. ARYANI ARSYAD, M.Kes
 NIP. 19600525 199002 2 002 NIP. 19600525 199002 2 002

Berangkat dari : Puskesmas Antutan

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN ( tempat kedudukan )
DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 25 Mei 2016
Jl. Sengkawit No. 03 Telp ( 0552 ) 21021 Tanjung Selor
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Bulungan

Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS dr. Hj. ARYANI ARSYAD, M.Kes

NOMOR : 800 / / SPPD / PKM-ATT / V / 2016 NIP. 19600525 199002 2 002
I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Bulungan Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab.Bulungan
Pada tanggal : 25 Mei 2016 Ke : 25 Mei 2016

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Kepala : Pada tanggal :

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Mery Yoseph, A.Md.kep Kepala :

3 a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1977 a. Pengatur TK I / IId

b. Jabatan b. Pemegang Prog. Promkes Puskesmas Antutan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. -

4 Maksud perjalanan dinas Konsultasi Program Terkait hasil Rapat Desa sehat Desa Antutan

5 Alat angkut yang digunakan Taksi Darat II. Tiba di : Berangkat dari :

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Antutan Pada tanggal : Ke :

b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab.Bulungan Kepala : Pada tanggal :

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu ) Hari Kepala :

b. Tanggal berangkat 25 Mei 2016

c. Tanggal harus kembali 25 Mei 2016

8 Pengikut / Nama
a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1977 a. NIP. NIP.
b. Jabatan b. III. Tiba di : Berangkat dari :

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Pada tanggal : Ke :

9 Pembebanan Anggaran Kepala : Pada tanggal :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Kepala :

b. Mata Anggaran b. 1.02.01.16.19.5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain

NIP. NIP.

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Antutan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

( tempat kedudukan ) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk

Dikeluarkan di : Tanjung Selor Pada tanggal : 25 Mei 2016 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Pada Tanggal : 25 Mei 2016

Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

dr. Hj. ARYANI ARSYAD, M.Kes dr. Hj. ARYANI ARSYAD, M.Kes
 NIP. 19600525 199002 2 002 NIP. 19600525 199002 2 002

Berangkat dari : Puskesmas Antutan

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN ( tempat kedudukan )
DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 19 Mei 2016
Jl. Sengkawit No. 03 Telp ( 0552 ) 21021 Tanjung Selor
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Bulungan

Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS dr. Hj. ARYANI ARSYAD, M.Kes

NOMOR : 800 / / SPPD / PKM-ATT / V / 2016 NIP. 19600525 199002 2 002
I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Bulungan Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab.Bulungan
Pada tanggal : 19 Mei 2016 Ke : Puskesmas Antutan

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Kepala : Kasie Kesehatan dasar dan rujukan Pada tanggal : 19 Mei 2016

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Merliana Silalahi,A.MAK Kepala : Kasie Kesehatan dasar dan rujukan

3 a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1977 a.

b. Jabatan b. Analis Puskesmas Antutan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. - dr.Velix T Sima dr.Velix T Sima

4 Maksud perjalanan dinas Pemaparan nakes teladan 2015 NIP.19721230 200604 1005 NIP.19721230 200604 1005

5 Alat angkut yang digunakan Taksi Darat II. Tiba di : Berangkat dari :

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Antutan Pada tanggal : Ke :

b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab.Bulungan Kepala : Pada tanggal :

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu ) Hari Kepala :

b. Tanggal berangkat 19 Mei 2016

c. Tanggal harus kembali 19 Mei 2016

8 Pengikut / Nama
a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1977 a. NIP. NIP.
b. Jabatan b. III. Tiba di : Berangkat dari :

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Pada tanggal : Ke :

9 Pembebanan Anggaran Kepala : Pada tanggal :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Kepala :

b. Mata Anggaran b. 1.02.01.16.19.5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain

NIP. NIP.

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Antutan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

( tempat kedudukan ) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk

Dikeluarkan di : Tanjung Selor Pada tanggal : 19 Mei 2016 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Pada Tanggal : 19 Mei 2016

Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

dr. Hj. ARYANI ARSYAD, M.Kes dr. Hj. ARYANI ARSYAD, M.Kes

NIP. 19600525 199002 2 002 NIP. 19600525 199002 2 002

Ka.Sub.Bag.Perencanaan & Keuangan
Kasie Kesehatan dasar dan rujukan