I.

SPPD Nomor :
Berangkat dari : Puskesmas Kandangan
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 31 Januari 2023
Ke : Dinas Kesehatan Kab.HSS
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kode nomor :
Nomor :

H.M.Syarifudin,AMK
NIP. 19690518 199202 1 001
SURAT PERJALANAN DINAS II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.HSS Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab.HSS
Pada tanggal : 31 Januari 2023 Ke : Puskesmas Kandangan
Kepala : Pada tanggal : 31 Januari 2023
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS KANDANGAN Kepala :
Dinas Kesehatan Kab.HSS Dinas Kesehatan Kab.HSS
2. Nama Pegawai yang diperintah Raudah, SKM
3. a.Pangkat dan golongan ruang -
b. Jabatan Penyuluh Kesehatan
c.Tingkat menurut peraturan perjalanan -
4. Maksud perjalanan Dinas Pertemuan Pelaksanaan Kampanye Isi Piringku Kaya Protein Hewani III. Tiba di : Berangkat dari :
di Posyandu Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
5. Alat angkut yang dipergunakan Roda 2 (Dua) Kepala :

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kandangan

b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab.HSS
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 31 Januari 2023
c. Tanggal harus kembali 31 Januari 2023 IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
8. Pengikut / Nama Tgl lahir Keterangan Kepala : Pada tanggal :
1. Kepala :

2.
3. dst
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas Kandangan
b. Mata anggaran V. Tiba di : Puskesmas Kandangan
Pada tanggal : 31 Januari 2023
10. Keterangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan jabatandalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

Dikeluarkan di : Kandangan
Pada tanggal : 31 Januari 2023
Kepala Puskesmas Kandangan
Kab. Hulu Sungai Selatan

Syamsudin Mairi, SKM.

Penata Tk. I
NIP.19760511 200312 1 008
Syamsudin Mairi, SKM.
VI. CATATAN LAIN-LAIN
Penata Tk. I
NIP.19760511 200312 1 008 VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Para pejabatyang
mengesahkan tanggalberangkat/tibaserta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan – peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugiakibat kesalahan dan kealpaannya.