I SPPD No.

:
Berangkat dari :
( tempat kedudukan )
ke :
pada tanggal :

Pimpinan Puskesmas Perawatan Laimu

RUSTAM SAMALEHU, A.Md.Kep

NIP. 198401092011011005
II Tiba di : Masohi Berangkat dari :
Pada Tanggal : 31 Oktober 2023 Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Maluku Tengah Kabupaten Maluku Tengah

√ √

ZAHLUL IKHSAN, SKM.M.Kes ZAHLUL IKHSAN, SKM.M.Kes

NIP.197305081995031003 NIP.197305081995031003

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………………) (…………………………………………………....)
NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………………) (…………………………………………………....)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di :
( tempat kedudukan )
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pengguna Anggaran

ZAHLUL IKHSAN, SKM. M.Kes

NIP. 197305081995031003
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
/tiba serta bendahrawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan,
 094/ /X/2023
Puskesmas Perawatn Laimu

Masohi
31 Oktober 2023

an Puskesmas Perawatan Laimu

TAM SAMALEHU, A.Md.Kep

P. 198401092011011005
Masohi
Puskesmas Perawatn Laimu
01 November 2023

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Maluku Tengah

HLUL IKHSAN, SKM.M.Kes

NIP.197305081995031003

……………………………………....)

……………………………………....)

Masohi

01 November 2023
a dengan keterangan bahwa
ebut diatas benar dilakukan atas
n semata-mata untuk kepentingan
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pengguna Anggaran

LUL IKHSAN, SKM. M.Kes

P. 197305081995031003

bat yang mengesahkan tanggal

angan Negara apabila menderita