SPPD No.

:
Berangkat dari : Puskesmas Citalem
(Tempat kedudukan )
Pada Tanggal : 09 Mei 2023
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Bandung
Barat

KEPALA PUSKESMAS

dr.Hj.Elis Carmanah
NIP. 197909242009012005
Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab.Bandung
Kab.Bandung Barat Barat
Pada Tanggal : 09 Mei 2023 Ke : Puskesmas Citalem
Kepala Pada Tanggal : 09 Mei 2023
Kepala
:

(..........................................) (...............................................)
NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………….) (…………………………….)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(…………………………….) (…………………………….)
NIP. NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Tiba kembali di : PuskesmasCitalem tersebut di atas, benar dilakukan atas perintahnya dan
(Tempat kedudukan ) semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal : 09 Mei 2023 yang sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS

dr.Hj.Elis Carmanah
NIP. 197909242009012005
CATATAN LAIN-LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenangmenerbitkan SPPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang
mengesahkantanggalberangkat/tibabersangkutansertabendaharawanbertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturankeuangan Negara apabila Negara mendapatrugiakibatkesalahan, kealpaannya.