PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jalan Raya Boyolali-Solo Km.07 Ds. Teras, Kec. Teras, Boyolali 57372 Propinsi Jawa Tengah
Telpon (0276) 322080, Email : pkmteras@boyolali.go.id dan pkmteras123@gmail.com

Nomor : 094 / / 97 / 2020

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Teras Kabupaten Boyolali

2 Nama / NIP / Pegawai yang di ASIH, Amd.Keb

perintah
3a Pangkat, Gol. / Ruang
b Jabatan / Instansi
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
NIP. 19791031 200604 2 011
a. Penata Muda / IIIa
b. Bidan Pelaksana Puskesmas Teras
c. -
Melaksanakan Posbindu Desa Gumukrejo

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan roda dua

6a Tempat berangkat a Puskesmas Teras
b Tempat tujuan b Desa Gumukrejo

7a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 (satu) hari

b Tanggal berangkat b 15 Januari 2020
c Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c 15 Januari 2020
baru *)

8 Pembebanan Anggaran APBD

a Instansi a : Puskesmas Teras Kabupaten Boyolali
b Akun b : BOK
9 Keterangan lain - lain

*). Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Boyolali

Tanggal : 14 Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS TERAS

KABUPATEN BOYOLALI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. TITIK FAUZIYATI

Pembina
NIP. 19750513 200502 2 004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Teras
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Gumukrejo

Pada Tanggal : 15 Januari 2020

II. Tiba di : Desa Gumukrejo Berangkat dari : Desa Gumukrejo

Pada Tanggal : 15 Januari 2020 Ke : Puskesmas Teras

Kepala : Pada tanggal : 15 Januari 2020
Kepala :
15 Januari 2020

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….

III. Tiba di : Berangkat dari : Desa Gumukrejo

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….

IV. Tiba di : Berangkat dari : : Dinas Kesehatan kabupaten Boyolali

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal : NIP. ……………………………………….

Kepala :

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….

V. Tiba kembali di : Puskesmas Teras

Pada tanggal : 15 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS TERAS

KABUPATEN BOYOLALI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. TITIK FAUZIYATI

Pembina
NIP. 19750513 200502 2 004
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Daerah apabila daerah mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jalan Raya Boyolali-Solo Km.07 Ds. Teras, Kec. Teras, Boyolali 57372 Propinsi Jawa Tengah
Telpon (0276) 322080, Email : pkmteras@boyolali.go.id dan pkmteras123@gmail.com

SURAT PERINTAH
NOMOR : 094 / / 97 / 2020

Nama : dr. TITIK FAUZIYATI

NIP : 19750513 200502 2 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Teras
- SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali No. 900/1141/Tahun 2014
M E M E R I NTAH KAN

Kepada:
Nama : ASIH, Amd.Keb
NIP : 19791031 200604 2 011
Jabatan : Bidan Pelaksana Puskesmas Teras

Untuk : Melaksanakan Posbindu Desa Gumukrejo

Besok pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 15 Januari 2020

Tempat : Desa Gumukrejo

Demikian Surat Perintah ini agar dilaksanakan dengan sebaik - baiknya

dan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Boyolali
Pada tanggal : 14 Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS TERAS

KABUPATEN BOYOLALI

dr. TITIK FAUZIYATI

Pembina
NIP. 19750513 200502 2 004