I.

Berangkat dari : Puskesmas Teras

(Tempat kedudukan):

Ke : SDN Gumukrejo 2
Pada Tanggal : 23 Februari 2023

II. Tiba di : SDN Gumukrejo 2 Berangkat dari : SDN Gumukrejo 2

Pada Tanggal : 23 Februari 2023 Ke Puskesmas Teras
Kepala : Pada tanggal : 23 Februari 2023
Kepala :

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….
III. Tiba di : Berangkat dari : SDN Gumukrejo 2
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal : NIP. ……………………………………….

Kepala :

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….
V. Tiba kembali di Puskesmas Teras
Pada tanggal 23 Februari 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS TERAS

KABUPATEN BOYOLALI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

SRI SUPARTI, SKM

Pembina
NIP. 19670912 199302 2 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Daerah apabila daerah mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Puskesmas Teras
(Tempat kedudukan):

Ke : SDN Gumukrejo 1
Pada Tanggal : 23 Februari 2023

II. Tiba di : SDN Gumukrejo 1 Berangkat dari : SDN Gumukrejo 1

Pada Tanggal : 23 Februari 2023 Ke Puskesmas Teras
Kepala : Pada tanggal : 23 Februari 2023
Kepala :

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….
III. Tiba di : Berangkat dari : SDN Gumukrejo 1
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal : NIP. ……………………………………….

Kepala :

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….
V. Tiba kembali di Puskesmas Teras
Pada tanggal 23 Februari 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS TERAS

KABUPATEN BOYOLALI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

SRI SUPARTI, SKM

Pembina
NIP. 19670912 199302 2 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Daerah apabila daerah mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Puskesmas Teras
(Tempat kedudukan):

Ke : SDN Gumukrejo 1
Pada Tanggal : 23 Februari 2023

II. Tiba di : SDN Gumukrejo 1 Berangkat dari : SDN Gumukrejo 1

Pada Tanggal : 23 Februari 2023 Ke Puskesmas Teras
Kepala : Pada tanggal : 23 Februari 2023
Kepala :

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….
III. Tiba di : Berangkat dari : SDN Gumukrejo 1
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal : NIP. ……………………………………….

Kepala :

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….
V. Tiba kembali di Puskesmas Teras
Pada tanggal 23 Februari 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS TERAS

KABUPATEN BOYOLALI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

SRI SUPARTI, SKM

Pembina
NIP. 19670912 199302 2 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Daerah apabila daerah mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jalan Raya Boyolali-Solo Km.07 Ds. Teras, Kec. Teras, Boyolali 57372 Propinsi Jawa Tengah
Telpon (0276) 322080, Email : pkmteras@boyolali.go.id dan pkmteras123@gmail.com
Nomor :094/ 731/ 4.2.8/2023
Lembar ke :
Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Teras Kabupaten Boyolali

2 Nama / NIP / Pegawai yang di Siti Muslimah, Amd.Keb

perintah NIP. 19750919 200701 2 008
3 a Pangkat, Gol. / Ruang a. Penata Muda , III/a
b Jabatan / Instansi b. Bidan Pelaksana Lanjutan
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan berkala SD/MI

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda doa

6 a Tempat berangkat a Puskesmas Teras
b Tempat tujuan b MI Krasak Kecamatan Teras

7 a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 ( satu ) hari

b Tanggal berangkat b 17 Februari 2023
c Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c 17 Februari 2023
baru *)

8 Pembebanan Anggaran APBD

a Instansi a :-
b Akun b :
9 Keterangan lain - lain

*). Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Boyolali

Tanggal :17 Februari 2023

KEPALA PUSKESMAS TERAS

KABUPATEN BOYOLALI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

SRI SUPARTI, SKM

Pembina
NIP. 19670912 199302 2 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Teras
(Tempat kedudukan):

Ke : SDN Gumukrejo 2
Pada Tanggal : 23 Februari 2023

II. Tiba di : SDN Gumukrejo 2 Berangkat dari : SDN Gumukrejo 2

Pada Tanggal : 23 Februari 2023 Ke Puskesmas Teras
Kepala : Pada tanggal : 23 Februari 2023
Kepala :

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….
III. Tiba di : Berangkat dari : SDN Gumukrejo 2
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal : NIP. ……………………………………….

Kepala :

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….
V. Tiba kembali di Puskesmas Teras
Pada tanggal 23 Februari 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS TERAS

KABUPATEN BOYOLALI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

SRI SUPARTI, SKM

Pembina
NIP. 19670912 199302 2 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Daerah apabila daerah mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jalan Raya Boyolali-Solo Km.07 Ds. Teras, Kec. Teras, Boyolali 57372 Propinsi Jawa Tengah
Telpon (0276) 322080, Email : pkmteras@boyolali.go.id dan pkmteras123@gmail.com
Nomor :094/ 731/ 4.2.8/2023
Lembar ke :
Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Teras Kabupaten Boyolali

2 Nama / NIP / Pegawai yang di drg. Wrintami Nur S

perintah NIP. 19791106 201001 2 012
3 a Pangkat, Gol. / Ruang a. Penata TK I , III/d
b Jabatan / Instansi b. Dokter gigi
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan berkala SD/MI

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda doa

6 a Tempat berangkat a Puskesmas Teras
b Tempat tujuan b MI Krasak Kecamatan Teras

7 a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 ( satu ) hari

b Tanggal berangkat b 17 Februari 2023
c Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c 17 Februari 2023
baru *)

8 Pembebanan Anggaran APBD

a Instansi a :-
b Akun b :
9 Keterangan lain - lain

*). Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Boyolali

Tanggal :17 Februari 2023

KEPALA PUSKESMAS TERAS

KABUPATEN BOYOLALI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

SRI SUPARTI, SKM

Pembina
NIP. 19670912 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jalan Raya Boyolali-Solo Km.07 Ds. Teras, Kec. Teras, Boyolali 57372 Propinsi Jawa Tengah
Telpon (0276) 322080, Email : pkmteras@boyolali.go.id dan pkmteras123@gmail.com
Nomor :094/ 731/ 4.2.8/2023
Lembar ke :
Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Teras Kabupaten Boyolali

2 Nama / NIP / Pegawai yang di Sri Subekti, Amd.Keb

perintah NIP. 19750919 200701 2 008
3 a Pangkat, Gol. / Ruang a. Penata Muda , III/a
b Jabatan / Instansi b. Bidan Pelaksana Lanjutan
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungangan Lapangan bumil resti, BBL (Pengambilan sampel
SHK) bayi balita dengan masalah gizi

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda doa

6 a Tempat berangkat a Puskesmas Teras
b Tempat tujuan b Desa Kopen Kecamatan Teras

7 a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 ( satu ) hari

b Tanggal berangkat b 17 Februari 2023
c Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c 17 Februari 2023
baru *)

8 Pembebanan Anggaran APBD

a Instansi a :-
b Akun b :
9 Keterangan lain - lain

*). Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Boyolali

Tanggal :17 Februari 2023

KEPALA PUSKESMAS TERAS

KABUPATEN BOYOLALI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

SRI SUPARTI, SKM

Pembina
NIP. 19670912 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jalan Raya Boyolali-Solo Km.07 Ds. Teras, Kec. Teras, Boyolali 57372 Propinsi Jawa Tengah
Telpon (0276) 322080, Email : pkmteras@boyolali.go.id dan pkmteras123@gmail.com
Nomor :094/ 731/ 4.2.8/2023
Lembar ke :
Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Teras Kabupaten Boyolali

2 Nama / NIP / Pegawai yang di Sri Subekti, Amd.Keb

perintah NIP. 19750919 200701 2 008
3 a Pangkat, Gol. / Ruang a. Penata Muda , III/a
b Jabatan / Instansi b. Bidan Pelaksana Lanjutan
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungangan Lapangan bumil resti, BBL (Pengambilan sampel
SHK) bayi balita dengan masalah gizi

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda doa

6 a Tempat berangkat a Puskesmas Teras
b Tempat tujuan b Desa Kopen Kecamatan Teras

7 a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 ( satu ) hari

b Tanggal berangkat b 17 Februari 2023
c Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c 17 Februari 2023
baru *)

8 Pembebanan Anggaran APBD

a Instansi a :-
b Akun b :
9 Keterangan lain - lain

*). Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Boyolali

Tanggal :17 Februari 2023

KEPALA PUSKESMAS TERAS

KABUPATEN BOYOLALI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

SRI SUPARTI, SKM

Pembina
NIP. 19670912 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jalan Raya Boyolali-Solo Km.07 Ds. Teras, Kec. Teras, Boyolali 57372 Propinsi Jawa Tengah
Telpon (0276) 322080, Email : pkmteras@boyolali.go.id dan pkmteras123@gmail.com
Nomor :094/ 731/ 4.2.8/2023
Lembar ke :
Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Teras Kabupaten Boyolali

2 Nama / NIP / Pegawai yang di Sri Subekti, Amd.Keb

perintah NIP. 19750919 200701 2 008
3 a Pangkat, Gol. / Ruang a. Penata Muda , III/a
b Jabatan / Instansi b. Bidan Pelaksana Lanjutan
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungangan Lapangan bumil resti, BBL (Pengambilan sampel
SHK) bayi balita dengan masalah gizi

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda doa

6 a Tempat berangkat a Puskesmas Teras
b Tempat tujuan b Desa Kopen Kecamatan Teras

7 a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 ( satu ) hari

b Tanggal berangkat b 17 Februari 2023
c Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c 17 Februari 2023
baru *)

8 Pembebanan Anggaran APBD

a Instansi a :-
b Akun b :
9 Keterangan lain - lain

*). Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Boyolali

Tanggal :17 Februari 2023

KEPALA PUSKESMAS TERAS

KABUPATEN BOYOLALI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

SRI SUPARTI, SKM

Pembina
NIP. 19670912 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jalan Raya Boyolali-Solo Km.07 Ds. Teras, Kec. Teras, Boyolali 57372 Propinsi Jawa Tengah
Telpon (0276) 322080, Email : pkmteras@boyolali.go.id dan pkmteras123@gmail.com
Nomor :094/ 731/ 4.2.8/2023
Lembar ke :
Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Teras Kabupaten Boyolali

2 Nama / NIP / Pegawai yang di Sri Subekti, Amd.Keb

perintah NIP. 19750919 200701 2 008
3 a Pangkat, Gol. / Ruang a. Penata Muda , III/a
b Jabatan / Instansi b. Bidan Pelaksana Lanjutan
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungangan Lapangan bumil resti, BBL (Pengambilan sampel
SHK) bayi balita dengan masalah gizi

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda doa

6 a Tempat berangkat a Puskesmas Teras
b Tempat tujuan b Desa Kopen Kecamatan Teras

7 a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 ( satu ) hari

b Tanggal berangkat b 17 Februari 2023
c Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c 17 Februari 2023
baru *)

8 Pembebanan Anggaran APBD

a Instansi a :-
b Akun b :
9 Keterangan lain - lain

*). Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Boyolali

Tanggal :17 Februari 2023

KEPALA PUSKESMAS TERAS

KABUPATEN BOYOLALI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

SRI SUPARTI, SKM

Pembina
NIP. 19670912 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jalan Raya Boyolali-Solo Km.07 Ds. Teras, Kec. Teras, Boyolali 57372 Propinsi Jawa Tengah
Telpon (0276) 322080, Email : pkmteras@boyolali.go.id dan pkmteras123@gmail.com
Nomor :094/ 731/ 4.2.8/2023
Lembar ke :
Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Teras Kabupaten Boyolali

2 Nama / NIP / Pegawai yang di Sri Haryanti,AMKG

perintah NIP. 19800409 200501 2 009
3 a Pangkat, Gol. / Ruang a. Penata, III/c
b Jabatan / Instansi b. Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan berkala SD/MI

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda doa

6 a Tempat berangkat a Puskesmas Teras
b Tempat tujuan b SDN Gumukrejo 2

7 a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 ( satu ) hari

b Tanggal berangkat b 23 Februari 2023
c Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c 23 Februari 2023
baru *)

8 Pembebanan Anggaran APBD

a Instansi a :-
b Akun b :
9 Keterangan lain - lain

*). Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Boyolali

Tanggal :23 Februari 2023

KEPALA PUSKESMAS TERAS

KABUPATEN BOYOLALI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

SRI SUPARTI, SKM

Pembina
NIP. 19670912 199302 2 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Teras
(Tempat kedudukan):

Ke : SDN Gumukrejo 1
Pada Tanggal : 23 Februari 2023

II. Tiba di : SDN Gumukrejo 1 Berangkat dari : SDN Gumukrejo 1

Pada Tanggal : 23 Februari 2023 Ke Puskesmas Teras
Kepala : Pada tanggal : 23 Februari 2023
Kepala :

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….
III. Tiba di : Berangkat dari : SDN Gumukrejo 1
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal : NIP. ……………………………………….

Kepala :

……………………………. …………………………….
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….
V. Tiba kembali di Puskesmas Teras
Pada tanggal 23 Februari 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS TERAS

KABUPATEN BOYOLALI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

SRI SUPARTI, SKM

Pembina
NIP. 19670912 199302 2 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Daerah apabila daerah mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.