KOP PKM ....

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / IX / SPT / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

Memberikan Tugas kepada :

No NAMA NIP PANGKAT / GOL. JABATAN

1.

2.
.

Untuk melaksanakan tugas : Mengikuti Pelatihan Pengendalian Penyakit Paru Obstruksi

Kronis (PPOK) dan Asma
Tempat : Aula Kartini, Kalikodok, Bintuni
Tanggal : 12 – 15 September 2023

Demikian surat Tugas diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : …………………..
PADA TANGGAL : …………………..

Kepala Puskesmas ……………….

………………………….
NIP: ....................................
 SPPD HAL DEPAN

KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ………………………

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas ……….

2. Nama Pegawai yang di Perintahkan : ………………………

NIP : ...................................
3. a. Pangkat / Gol : ……………………..
b. Jabatan : ………………………
c. Tingkat menurut peraturan :
Perjalanan Dinas
4. Dasar : SPT Nomor ………(sesuai no SPT masing-masing)
Tanggal …………….
5. Maksud Perjalanan : Mengikuti Pelatihan Penyakit Paru Obstruksi
Kronis (PPOK) dan Asma
6. Alat angkutan yang dipergunakan : ………………………

7. a. Tempat Berangkat : ………………………

b. Tempat Tujuan : Bintuni
8. a. Lama Perjalanan : Empat ( 4 ) hari
b. Tanggal Berangkat : 12 September 2023
c. Tanggal Kembali : 15 September 2023
9. Pembebanan Anggaran Pada : DAK Non Fisik TA. 2023
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Teluk Bintuni
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan lain-lain : Membawa keperluan seperlunya

DIKELUARKAN DI : ……………………
PADA TANGGAL : ……………………

Kepala Puskesmas ………………….

……………………
NIP: ………………………….
 SPPD HAL BELAKANG

I. Berangkat dari : …………

Ke : Bintuni
Pada tanggal : 12 September 2023

Kepala Puskesmas ...............

…………………………
NIP……………………….
II. Tiba di : Bintuni Berangkat dari : Bintuni
Pada tanggal : 12 September 2023 Ke : …………..
Pada tanggal : 15 September 2023

Kabid P2P Kabid P2P

Alosius Nafurbenan, SKM Alosius Nafurbenan, SKM

NIP.19710724 199301 1 001 NIP.19710724 199301 1 001

IV. Tiba kembali di : …………… Telah diperiksa dengan keterangan bahwa, perjalanan
Pada Tanggal : 15 September 2023 tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan

Franky. D.Mobilala, SKM, M.Kes

NIP. 19650826 199003 1 005

PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
( Angka 8 lampiran surat edaran Menteri Keuangan Tanggal 30 April 1974 No. B -/I /04 /1974).