KOP PUSKESMAS
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : …………………………………………….
Nip : ……………………………………………..
Gol : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Nip : ……………………………………………..
Gol : ……………………………………………..
Jabatan : …………………………………………….
Dikeluarkan di : ……………….
Pada Tanggal : 27 Juli 2022
Kepala Puskesmas
………………………………
………………………………………
…………………..
NIP. ……………………………..
Format SPPD
KOP PUSKESMAS
Lembar ke : ..........
Kode No : ..........
Nomor : 800/
/421.103/201
2. Nama pegawai yang diperintah Nama /nip (satu orang satu SPPD)
………………………………
………….
NIP. ……………………….
SPPD No : 094/1569/35.07.103.../2022
Berangkat dari : wilayah Puskesmas
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 27 Juli 2022
Ke : Kepanjen
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : Kepanjen Berangkat dari : Kepanjen
Pada tanggal : 27 Juli 2022 Ke : …………..
Kepala : Perencana Ahli Pada tanggal : 27 Juli 2022
Muda Substansi Perencanaan Kepala : Perencana Ahli
Evaluasi dan Pelaporan Muda Substansi Perencanaan
Evaluasi dan Pelaporan
(.....................................) (.....................................)
(.....................................) (.....................................)
……………………………..
……………..
NIP. ………………………….
VI. Catatan lain-lain
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.