Kode Sub Unit Organisasi : 01.xxxx Kode sub kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Kode rekening : …………………………..

KWITANSI

Nomor :
Sudah Terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
Uang Sebesar : ……………………………………………………………………………………………….
Untuk Pembayatan : Uang Harian Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka ………………………………………………………………….
Di ………………………………………………………..pada tanggal …………………………………………………………………………………

LUNAS BAYAR
Rp : TGL BKU :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu …………., ……………………………………..2021

(PPTK)

(………………………………………………) Dani Umardadan (…………………………………………………)

NIP: ……………………………………… NIP: 197809162010011001

DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS

Sub Unit Organisasi : BLUD/UPT Puskesmas ……………………………………………. Tujuan Perjalanan :………………………………………………

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Tanggal : ………………………………………………
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegaiatan : Operasional Pelayanan Puskesmasa
SKPD : Dinas Kesehatan
Nomor SPD : 824.x/………./Ops.Pusk…………………
824.x/………./Ops.Pusk………………… pilih sesuai sumber
824.x/………./Ops.Pusk………………… anggaran

Satuan Jumlah
No Nama Gol Uraian Rincian Biaya Volume Tanda Terima
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
……. hari ……….
1
………hari ……….
2
Jumlah ………..
Terbilang : //……………………………………………………………………………………………………..//

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Cibinong, …………………………………2021

(PPTK) Bendahara Pengeluaran Pembantu

(………………………………………………) Dani Umardadan

NIP: ……………………………………… NIP: 197809162010011001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel. Pakansari Kec. Cibinong Kabupaten Bogor
Telp.(021) 87912518 Fax (021) 87912519
Lembar ke : I/II/III
Kode No. :
Nomor : 824.x/........./Ops.- Pusk……. Dipilih sesuai
824.x/........./BOK- Pusk…….. sumber dana
824.x/........./JKN- Pusk……….
Surat Perjalanan Dinas
(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas ………………….

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah
3 a. Pangkat dan Golongan ruang a.

b. Jabatan/Instansi b.

4 Maksud perjalanan dinas

5 Alat angkutan yang digunakan
6 a. Tempat kedudukan a.

b. Tempat tujuan b.

7 a. Lama Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.

c. Tanggal kembali c.

8 Pendamping : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. Dinas Kesehatan Kab. Bogor

b. Kode Rekening b. 5.1.02.04.01.0003

Dikeluarkan di : Cibinong
Tanggal : …………………………
Kuasa Pengguna Anggaran,

(…………………………………)
NIP.(diisi NIP KPA )
 I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
__________________________________________
Kuasa Pengguna Anggaran,

(diisi nama KPA )

NIP.(diisi NIP KPA )

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan Pada Tanggal :
Jabatan

(................................................) (................................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

(................................................) (................................................)
NIP. NIP.

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

(................................................) (................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

(................................................) (................................................)
NIP. NIP.

VI.Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pejabat yang memberi perintah semata-mata untuk kepentingan jabatan
Kepala Puskesmas ……….. dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

(………………………………..) (diisi nama KPA )

NIP.(diisi NIP) NIP.(diisi NIP KPA )

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran
pembantu bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang-undangan apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Kode Sub Unit Organisasi : 01.xxxx Kode sub kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Kode rekening : 5.1.02.02.01.0028

DAFTAR PENERIMAAN BELANJA JASA TENAGA PELAYANAN UMUM

REKRUTMEN TENAGA BOK (keuanga/kesmas/kesling/farmasi*)
PUSKESMAS ……………………
BULAN……...........…..2021

Sub Unit : BLUD/UPT Puskesmas …………………………………………….

Organisasi : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Program : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kegiatan Kabupaten/Kota
Sub Kegaiatan : Operasional Pelayanan Puskesmasa
Sudah Terima dari : Pemerintah Kabupaten Bogor

STATUS JUMLAH TANDA

No NAMA No. REKENING NIK. KTP PENDIDIKAN
PERKAWINAN PENGHASILAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah: ……………………
Terbilang : // //

Cibinong, …………………2021
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
(PPTK)

(………………………………………………) Dani Umardadan

NIP: ……………………………………… NIP: 197809162010011001
Kode Sub Unit Organisasi : 01.xxxx Kode sub kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Kode rekening : …………………………

DAFTAR PENERIMAAN BELANJA JASA TENAGA AHLI

DALAM RANGKA PENDAMPINGAN KESEHATAN JIWA
PUSKESMAS ……………………
BULAN……...........…..2021

Sub Unit : BLUD/UPT Puskesmas …………………………………………….

Organisasi : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Program : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kegiatan Kabupaten/Kota
Sub Kegaiatan : Operasional Pelayanan Puskesmasa
Sudah Terima dari : Pemerintah Kabupaten Bogor

TANDA
No NAMA GOL JABATAN VOLUME BESARAN PAJAK PPh21 DITERIMA
TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah: ……………………
Terbilang : // //

Cibinong, …………………2021
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
(PPTK)

(………………………………………………) Dani Umardadan

NIP: ……………………………………… NIP: 197809162010011001
 DAFTAR HADIR TENAGA ……………………………
DI PUSKESMAS ……………………………..
BULAN : …………………………………….2021

TANGGAL
No. NAMA TENAGA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   

………………,
Jumlah Kehadiran : ……………………………..2021
Sakit : Kepala Puskesmas ………………………..
Ijin :
Tanpa Keterangan :

(…………………………………………………)
NIP. …………………………………………
 KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 824.x/........./Ops.- Pusk………. Dipilih sesuai
Nomor: 824.x/......../BOK- Pusk………. sumber dana
Nomor: 824.x/........./JKN- Pusk………
Kepeg

Nama :
Jabatan :

MEMERINTAHKAN,
Kepada :
No NAMA NIP GOL JABATAN
1. diisi nama yang diperintahkan

2. diisi apabila ada pendamping

Untuk :
Melaksanakan tugas ................... (kegiatan sesuai rekening belanja pada DPA ), yang
dilaksanakan pada :

Hari : .................
Tanggal : .................
Tempat : (diisi nama tempat dan alamat ; Desa/Kelurahan.....,
Kecamatan......,Kab/Kota..............)

Demikian surat perintah ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuhtanggung
jawab.

………., ........................................2021
Kepala Puskesmas………………

(…………………………………..)
NIP. (diisi NIP)
Tembusan :
1. Yth. Bupati Bogor (sebagai laporan)
2. Yth. Wakil Bupati Bogor
3. Yth. Sekretaris Daerah Kab.Bogor
4. Yth. Inspektur Kab. Bogor
5. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bogor
 DAFTAR REKAPITULASI BELANJA

Sub Unit Organisasi : BLUD/UPT Puskesmas …………………………………………….

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegaiatan : Operasional Pelayanan Puskesmasa
Bulan : …………………….2021

Pajak
No KOde Rekening Uraian Rincian Total Setelah Pajak
PPN PPh21 PPh22 PPh23

Total
Jumlah Seluruhnya ……….. ………. ………..
………. ………. ……………………
.
Terbilang ://…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..//

…………….., …………………………………………2021
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)

(……………………………………………..)
NIP. ………………………………………..
 LAPORAN KEGIATAN
PERJALANAN DINAS DALAM KOTA

I. DASAR : SuratPerintah/Surat Tugas/Surat Undangan *) pilih salah

satu
No. 824.x/........./Ops.- Pusk…….
824.x/........./BOK- Pusk…….. Dipilih sesuai sumber dana
824.x/........./JKN- Pusk…….
Tanggal : 18Nopember 2019
II. TUJUAN KEGIATAN :
III. PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Waktu :
2. Tempat :

3. Peserta :

IV. HASIL KEGIATAN :

V. PERMASALAHAN :

VI. RENCANA TINDAK LANJUT :

Demikian disampaikan laporan ini, untuk menjadi pedoman

……………, ………………………….2021
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………….. Pelaksana,

(………………………………………..) 1. ……………………………………
NIP. ………………………………..

2. ……………………………………
 Kode Sub Unit Organisasi : 01.xxxx Kode sub kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Kode Rekening: 5.1.02.02.12.0001

DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU

KEGIATAN ………………… TANGGAL ………………………….2021
PUSKESMAS…………………..

Sub Unit Organisasi : BLUD/UPT Puskesmas …………………………………………….

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegaiatan : Operasional Pelayanan Puskesmasa
Sudah Terima dari : Pemerintah Kabupaten Bogor

Pajak Tanda
No Nama Alamat Volume Besaran Diterima
PPh21 Tangan

Jumlah
Terbilang :// //

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan …………., …………………………………2021

(PPTK) Bendahara Pengeluaran Pembantu

(………………………………………………) Dani Umardadan

NIP: ……………………………………… NIP: 197809162010011001
 KOP PUSKESMAS

……………, .................. 2021

Kepada
Nomor : Yth. .................................
Perihal : Surat Pesanan (pihak ke-3/penyedia)
-----------------
di-
TEMPAT

Berdasarkan Nota dari Pelaksanaan Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas dan
dalam rangka tertib adiministrasi keuangan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor, dengan ini
kami mengajukan pesanan sebagai berikut :

No Nama Barang Uraian/jumlah Keterangan

untuk bulan : tahun 2021

Barang tersebut harus kami terima dengan keadaan baik dan jumlah yang cukup pada
tanggal……………………2021

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

PPTK,

...........................................
 KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG

Nomor :………../BOK-PKM…………
Nomor :………../Ops-PKM…………. Pilih salah satu
Nomor :………../JKN-PKM………….

Pada hari ini ……………. Tanggal ………............Bulan ……………..tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………
NIP : …………………
Jabatan : …………………

Telah memeriksa dan menerima barang yang diserahkan oleh Toko ………, berdasarkan surat
pesanan Nomor : ………………………….. tanggal …………………..sebagai berikut :

Nama Barang : ………………..

Jumlah : ………………..
Satuan : ………………..

Dengan hasil pemeriksaan benar, baik dan cukup.

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………., …………….2021
Yang menyerahkan Yang menerima
Toko………………..

(…………………………) (…………………….)
NIP…………………..

Mengetahui
Kepala Puskesmas ………..

(…………………………..)
NIP/NRPTT…………………
 KOP PUSKESMAS

NOTA DINAS

Kepada Yth : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Nota :
Perihal : Permohonan Pencairan Pelaksanaan Sub Kegiatan Operasional Pelayanan
Puskesmas
Kode Sub Organisasi : ………………….. Kode Sub Kegiatan :
Tanggal : ………………………………………..

Sehubungan dengan Pelaksanaan Sub Kegiatan Operasional Pelayanan

Puskesmas pada Sub Organisasi BLUD/UPT/Puskesmas ……….., dan dalam
rangka tertib administrasi keuangan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor,
dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan untuk belanja Operasional
Pelayanan Puskesmas sebesar Rp…………………(……………………………)
untuk bulan ………………..2021.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Cibinong, ……………………2021
Setuju dibayar, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal : …………………..2021 (PPTK)
Kuasa Pengguna Anggaran
(KPA)

Dr. Dede Agung Priatna (…………………………….)

NIP.197709232007011008 NIP…………………………..
 KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :………../BOK-PKM…………
Nomor :………../Ops-PKM…………. Pilih salah satu
Nomor :………../JKN-PKM………….

Sehubungan dengan Nota Dinas pencairan dana sebesar Rp………………

(…………………………………….).
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Jumlah uang tersebut akan dipergunakan guna membiayai Sub Kegiatan Operasional
Peelayanan Puskesmas yang kami laksanakan pada bulan …………………..2021, dan tidak
akan dipergunakan untuk kegiatan di luar Sub Kegiatan tersebut di atas.
2. Pertanggung Jawaban Sub Kegiatan yang kami serahkan adalah benar dilaksanakan sesuai
DPA.
3. Apabila dalam pelaksanaan Sub Kegiatan terjadi penyimpangan pemanfaaatan dana dan
mengakibatkan permasalahan hukum, sepenuhnya tanggung jawab saya.
4. Apabila dikemudian hari terrbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, saya bersedia mengembalikan kerugian Negara tersebut ke Kas Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

………, ………………..2021
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)
Puskesmas ……………..

Materai 10.000

(…………………………………)
NIP……………………………..
Contoh IBC

PUSKESMAS : …………………………
BULAN : …………………………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rp…………..
Rp…………..

Jumlah Rp…………..
Data tersebut sudah diverifikasi oleh PPTK
Kepala Puskesmas …………….

(……………………………………)
NIP. ……………………………..