Format Surat Tugas

KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 094/ ……….. /................./2022

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Nomor

005/………../35.07.103/2022, Tanggal …. Juli 2022, Perihal Pertemuan
Pemutakhiran Data Prioritas Bulanan
MEMERINTAHKAN

NO NAMA NIP GOLONGAN JABATAN

1
2
3
4
5

Untuk : Menghadiri Undangan ……………….

Hari : Rabu
Tanggal : ….. Agustus 2022
Pukul : …… WIB (sesuai Jadwal)
Tempat : Ruang Rapat Socrates, Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Jl. Panji 120 Kepanjen

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan

hasilnya kepada pimpinan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : ……………….
Pada Tanggal : …… Agustus 2022

Kepala Puskesmas
………………………………

………………………………………
…………………..
NIP. ……………………………..
 Format SPPD

KOP PUSKESMAS

Lembar ke : ..........
Kode No : ..........
Nomor : 800/
/421.103/201

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah NAMA KAPUS

2. Nama pegawai yang diperintah Nama /nip (satu orang satu SPPD)

3. a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas Pertemuan Pemutakhiran Data Prioritas Bulanan

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas ……..
b. Tempat tujuan Ruang Rapat Socrates
Jl. Panji 120 Kepanjen
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu Hari)
b. Tanggal berangkat 27 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali 27 Juli 2022
8. Pengikut -
9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab Malang
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : wilayah puskesmas

Pada Tanggal : …... Agustus 2022
Kepala Puskesmas ………..

………………………………
………….
NIP. ……………………….
 SPPD No : 094/ ….9/......../2022
Berangkat dari : wilayah Puskesmas
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : ….. Agustus 2022
Ke : Kepanjen
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : Kepanjen Berangkat dari : Kepanjen
Pada tanggal : …. Agustus 2022 Ke : …………..
Kepala : Perencana Ahli Pada tanggal : …. Agustus 2022
Muda Substansi Perencanaan Kepala : Perencana Ahli
Evaluasi dan Pelaporan Muda Substansi Perencanaan
Evaluasi dan Pelaporan

Sakti Puji Rahayu, SKM

Penata Tingkat I / III D Sakti Puji Rahayu, SKM
NIP. 19730120 199603 2 001 Penata Tingkat I / III D
NIP. 19730120 199603 2 001
III. Tiba di : ......................................... Berangkat dari : .........................................
Pada tanggal : ......................................... Ke : .........................................
Pada tanggal : .........................................
Kepala : ......................................... Kepala : .........................................

(.....................................) (.....................................)

IV. Tiba di : ........................................ Berangkat dari : ........................................

Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................................
Pada tanggal : ........................................
Kepala : ........................................ Kepala : ........................................

(.....................................) (.....................................)

V. Tiba kembali di : .....................

Pada tanggal : ….. Agustus 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas
……………………………….

……………………………..
……………..
NIP. ………………………….
VI. Catatan lain-lain
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.