Lampiran 1 : Surat Sekretaris Daerah

Kabupaten Grobogan
Nomor : 060/078/IX/2022
Tanggal : 17 Januari 2022

PERJANJIAN KINERJA
PERANGKAT DAERAH
KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN 2022

PERANGKAT DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

Jl. ....................................................................
Telp. (0292) ................ Faks. (0292) ...................
Email: ..........................................
Website: ..................................

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
1. Perangkat Daerah

PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA

KEPALA............................... (PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif,

transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : SRI SUMARNI, S.H, M.M

Jabatan : Bupati Grobogan
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya

sesuai lampiran perjanjian ini dalam rangka mencapai target kinerja jangka
menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi
tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan

melakukan evaluasi akuntabilitas kinerja terhadap capaian kinerja dari
perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka
pemberian penghargaan dan sanksi.

Purwodadi, Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

SRI SUMARNI, S.H, M.M ........................................

........................................
NIP. .........................................

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
KEPALA ...............................(PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN

No
Sasaran Strategis Indikator Kinerja Target
.
1.

Program Anggaran Keterangan

1. Purwodadi, Januari 2020
2.
3. Pihak Kedua, Pihak Pertama,
4.
5.
6.
7.
Jumlah Rp
SRI SUMARNI, S.H, M.M ...........................................
......................................
NIP. ..........................................
Purwodadi, Januari 2022

BUPATI GROBOGAN KEPALA ..................................

(PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN

SRI SUMARNI, S.H, M.M ........................................

........................................
NIP. .........................................

PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA

SEKRETARIS...............(PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111
Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
SEKRETARIS ........................(PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN

No
Sasaran Program/Kegiatan Indikator Kinerja Target
.
1. ......... (Sasaran Program)
a. ........ (Sasaran Kegiatan)
b. ........ (Sasaran Kegiatan)
c. ........ (Sasaran Kegiatan)
dst

2. ......... (Sasaran Program)

a. ........ (Sasaran Kegiatan)
b. ........ (Sasaran Kegiatan)
dst

Program/Kegiatan Anggaran Keterangan

1. Program .......
a. Kegiatan .......
b. Kegiatan .......
dst
2. Program .......
a. Kegiatan .......
b. Kegiatan .......
dst
Jumlah Kegiatan Rp

Purwodadi, Januari 2022

KEPALA .................................. SEKRETARIS............................

(PERANGKAT DAERAH) (PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN KABUPATEN GROBOGAN

........................................
........................................ ........................................
........................................ NIP. .........................................
NIP. .........................................

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA
KEPALA SUBBAGIAN.........PERANGKAT DAERAH......
KABUPATEN GROBOGAN

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif,

transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : ............................................................
Jabatan : Subbagian...........................................
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : .............................................................
Jabatan : Sekretaris ............................................
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya

sesuai lampiran perjanjian ini dalam rangka mencapai target kinerja jangka
menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi
tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan

melakukan evaluasi akuntabilitas kinerja terhadap capaian kinerja dari
perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka
pemberian penghargaan dan sanksi.

Purwodadi, Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

........................................ ........................................
........................................ ........................................
NIP. ........................................ NIP. .........................................

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
KEPALA SUBBAGIAN................. PERANGKAT DAERAH.....................
KABUPATEN GROBOGAN

No
Sasaran Kegiatan/Subkegiatan Indikator Kinerja Target
.
a. ........ (Sasaran Kegiatan)
1) ........ (Sasaran Subkegiatan)
[#] .........(Kelompok belanja/pekerjaan)
[#] .........(Kelompok belanja/pekerjaan)
dst

2) ........ (Sasaran Subkegiatan)

[#].........(Kelompok belanja/pekerjaan)
dst

b. ........ (Sasaran Kegiatan)

1) ........ (Sasaran Subkegiatan)
[#] .........(Kelompok belanja/pekerjaan)
dst

Program/Kegiatan/ Anggaran Keterangan

Subkegiatan/Kelompok Belanja
1. Program .....
a. Kegiatan .....
1) Subkegiatan .....
[#] Kelompok Belanja ....
[#] Kelompok Belanja ....
dst
2) Subkegiatan .....
[#] Kelompok Belanja ....
[#] Kelompok Belanja ....
dst
Jumlah Rp

................................., Januari 2022

SEKRETARIS.............. KEPALA SUBBAGIAN .............

(PERANGKAT DAERAH) (PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN KABUPATEN GROBOGAN

........................................ ........................................
........................................ ........................................
NIP. ......................................... NIP. .........................................

PERNYATAAN PERJANJIAN NSPEKINERJA

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111
Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 KEPALA BIDANG ....................(PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif,

transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : .........................................................
Jabatan : Kepala Bidang ..................................
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : .........................................................
Jabatan : Kepala ..............................................
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya

sesuai lampiran perjanjian ini dalam rangka mencapai target kinerja jangka
menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi
tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan

melakukan evaluasi akuntabilitas kinerja terhadap capaian kinerja dari
perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka
pemberian penghargaan dan sanksi.

Purwodadi, Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

........................................ ........................................
........................................ ........................................
NIP. ........................................ NIP. .........................................

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
KEPALA BIDANG ....................................(PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN

No
Sasaran Program/Kegiatan Indikator Kinerja Target
.
1. ......... (Sasaran Program)
a. ........ (Sasaran Kegiatan)
b. ........ (Sasaran Kegiatan)
c. ........ (Sasaran Kegiatan)
dst

2. ......... (Sasaran Program)

a. ........ (Sasaran Kegiatan)
b. ........ (Sasaran Kegiatan)
dst

Program/Kegiatan Anggaran Keterangan

1. Program .......
a. Kegiatan .......
b. Kegiatan .......
dst
2. Program .......
a. Kegiatan .......
dst
Jumlah Rp

Purwodadi, Januari 2022

KEPALA.......................... KEPALA BIDANG......................

(PERANGKAT DAERAH) (PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN KABUPATEN GROBOGAN

........................................ ........................................
........................................ ........................................
NIP. ......................................... NIP. .........................................

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA
PEJABAT FUNGSIONAL .....,TUGAS TAMBAHAN
SUBKOORDINATOR......BIDANG/BAGIAN ................... (PERANGKAT
DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif,

transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : ............................................................
Jabatan : Fungsional...........................................
Tugas Tambahan : Subkoordinator....................................
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : .............................................................
Jabatan : Kepala Bidang/Bagian ..........................
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya

sesuai lampiran perjanjian ini dalam rangka mencapai target kinerja jangka
menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi
tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan

melakukan evaluasi akuntabilitas kinerja terhadap capaian kinerja dari
perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka
pemberian penghargaan dan sanksi.

Purwodadi, Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

........................................ ........................................
........................................ ........................................
NIP. ........................................ NIP. .........................................

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111
Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
PEJABAT FUNGSIONAL ....., TUGAS TAMBAHAN SUBKOORDINATOR ...........
BIDANG/BAGIAN...................... (PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN

No
Sasaran Kegiatan/Subkegiatan Indikator Kinerja Target
.
a. ........ (Sasaran Kegiatan)
1) ........ (Sasaran Subkegiatan)
[#] .........(Kelompok belanja/pekerjaan)
[#] .........(Kelompok belanja/pekerjaan)
dst
2) ........ (Sasaran Subkegiatan)
[#] .........(Kelompok belanja/pekerjaan)
dst

b. ........ (Sasaran Kegiatan)

1) ........ (Sasaran Subkegiatan)
[#] .........(Kelompok belanja/pekerjaan)
dst

Program/Kegiatan/ Anggaran Keterangan

Subkegiatan/Kelompok Belanja
a. Kegiatan .....
1) Subkegiatan .....
[#] Kelompok Belanja ....
[#] Kelompok Belanja ....
Dst ...
2) Subkegiatan .....
[#] Kelompok Belanja ....
dst ...
b. Kegiatan .....
dst ...
2. Program .....
dst
Jumlah Rp

................................., Januari 2022

KEPALA BIDANG .................. SUBKOORDINATOR ..............

(PERANGKAT DAERAH) BIDANG/BAGIAN....................
KABUPATEN GROBOGAN (PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN

........................................ ........................................
........................................ ........................................
NIP. ......................................... NIP. .........................................

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA
KEPALA SEKSI/SUBBIDANG.........BIDANG...........(PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif,

transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................
Jabatan : Kepala Seksi/Subbidang........................
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : .............................................................
Jabatan : Kepala Bidang.......................................
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya

sesuai lampiran perjanjian ini dalam rangka mencapai target kinerja jangka
menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi
tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan

melakukan evaluasi akuntabilitas kinerja terhadap capaian kinerja dari
perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka
pemberian penghargaan dan sanksi.

Purwodadi, Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

........................................ ........................................
........................................ ........................................
NIP. ........................................ NIP. .........................................

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
KEPALA SEKSI/SUBBIDANG.........BIDANG...........(PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN

Sasaran
No
Kegiatan/Subkegiatan/Kelompok Indikator Kinerja Target
.
Belanja
a. ........ (Sasaran Kegiatan)
1) ........ (Sasaran Subkegiatan)
[#] .........(Kelompok belanja/pekerjaan)
[#] .........(Kelompok belanja/pekerjaan)
dst
2) ........ (Sasaran Subkegiatan)
[#] .........(Kelompok belanja/pekerjaan)
dst

b. ........ (Sasaran Kegiatan)

1). ........ (Sasaran Subkegiatan)
[#] .........(Kelompok belanja/pekerjaan)
dst

Kegiatan/Subkegiatan/ Anggaran Keterangan

Kelompok Belanja
a. Kegiatan .....
1) Subkegiatan .....
[#] Kelompok Belanja ....
[#] Kelompok Belanja ....
Dst ...
2) Subkegiatan .....
[#] Kelompok Belanja ....
dst ...
b. Kegiatan .....
dst ...

Jumlah Rp

Purwodadi, Januari 2022

KEPALA BIDANG ...................... KEPALA SEKSI/SUBBIDANG .............

(PERANGKAT DAERAH) BIDANG ......... (PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN KABUPATEN GROBOGAN

........................................ ........................................
........................................ ........................................
NIP. ......................................... NIP. .........................................

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA
PEJABAT FUNGSIONAL PENYULUH PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
AHLI MADYA DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
KABUPATEN GROBOGAN

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif,

transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : DARSONO, SE
Jabatan : Penyuluh Perindustrian dan Perdagangan Ahli Madya
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : PRADANA SETYAWAN, S.Pt, MP

Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten
Grobogan
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya

sesuai lampiran perjanjian ini dalam rangka mencapai target kinerja jangka
menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi
tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan

melakukan evaluasi akuntabilitas kinerja terhadap capaian kinerja dari
perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka
pemberian penghargaan dan sanksi.

Purwodadi, 13 Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

PRADANA SETYAWAN, S.Pt, MP DARSONO, SE

NIP. 19760626 200501 1 011 .NIP. 19650812 198503 1 006

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
PEJABAT FUNGSIONAL...................................... (PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN

No Sasaran Subkegiatan/Butir-butir
Indikator Kinerja Target
. Kegiatan
1) Sasaran Subkegiatan ....
Butir-butir kegiatan:
1)
2)
3)
4)
dst
2) Sasaran Subkegiatan ....
Butir-butir kegiatan:
1)
2)
3)
4)
dst

................................, Januari 2022

ATASAN LANGSUNG PEJABAT FUNGSIONAL....................

PEJABAT FUNGSIONAL (PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN

........................................ ........................................
........................................ ........................................
NIP. ......................................... NIP. .........................................

PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA

PEJABAT PELAKSANA...................... (PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
PEJABAT PELAKSANA...................... (PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN GROBOGAN

No
Subkegiatan/Sasaran Kinerja Indikator Kinerja Target
.
1) Sasaran Subkegiatan ....
Sasaran kinerja:
1)
2)
3)
4)
dst
2) Sasaran Subkegiatan ....
Sasaran kinerja:
1)
2)
3)
4)
dst
........................., Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

................................, Januari 2022

ATASAN LANGSUNG PEJABAT PELAKSANA...................

...........................................
PEJABAT PELAKSANA
......................................
NIP. ..........................................
...........................................
(PERANGKAT DAERAH)
......................................
KABUPATEN GROBOGAN
NIP. ..........................................

........................................ ........................................
........................................ ........................................
NIP. ......................................... NIP. .........................................

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111
Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id