KOP SURAT INSTANSI

FORMAT SURAT PERYATAAN KESEDIAN

Sehubungan dengan persyaratan yang di tetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS
Golongan ..... Angkatan ..... pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah
(BPSDMD) Provinsi Banten tahun 2022. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap ( dengan gelar ) :.............................................

NIP :.............................................
Jabatan :.............................................
Instasi :.............................................

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhdap surat peryataan
yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.
Demikian surat peryataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................................2022
Yang menyatakan

Matrai 10000

...............................................
NIP .......................................
 BIODATA PESERTA
PAS PHOTO
PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
DI LINGKUNGAN PROVINSI BANTEN 3X4
TAHUN 2022 Wajib di isi

NAMA LENGKAP DAN GELAR

NIP

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

JABATAN

UNIT KERJA (SKPD)

INSTANSI

AGAMA

STATUS PERKAWINAN

SEKOLAH/UNIV/PT :…………………..
……………………………
……………………………………………………………………
PENDIDIKAN TERAKHIR
…………..
JURUSAN : ………………………………..
…………………….
TAHUN LULUS:……………

ALAMAT KANTOR

ALAMAT RUMAH
NOMOR HP. (wajib diisi) :

EMAIL

DEMIKIAN BIODATA INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA,

MENGETAHUI : ……………………….,
ATASAN LANGSUNG ………………………… 2022

PESERTA,

……………………………………)

( ………………………………………………
……………)

Ctt : Penulisan dengan HURUF BALOK/KAPITAL

 BIODATA MENTOR
PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
DI LINGKUNGAN PROVINSI BANTEN
TAHUN 2022

NAMA PESERTA YANG DI

MENTORI

ANGKATAN

NAMA LENGKAP DAN GELAR

MENTOR

NIP

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

JABATAN

UNIT KERJA (SKPD)

INSTANSI

…………………., …………………
2022

MENTOR,

( ………………………………………………
……………)