MENDORONG INVESTASI BESAR BERMITRA DENGAN UMKM

TAHUN 2022

BERITA ACARA SURVEI

Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan .................. tahun 2022, telah
dilakukan pengambilan data dan dokumentasi dalam rangka kegiatan Mendorong Investasi
Besar Bermitra dengan UMKM tahun 2022 :

Nama Perusahaan/UMKM : ………..…….…………………………………………………………………………

Alamat : ………….………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ……….....………………………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………………………………

Dengan menandatangani Berita Acara ini, Pihak Perusahaan/UMKM menyatakan telah

berlangsung kegiatan wawancara oleh surveyor, serta pengambilan dokumentasi yang
dimiliki perusahaan seperti profil usaha, produk, fisik usaha sebagai bukti kegiatan survei.

Apabila terdapat tambahan dokumen pendukung dapat disampaikan setelah kegiatan survei
lapangan dan maksimal sebelum Bulan Desember 2022. Demikian Berita Acara ini dibuat
sebenar-benarnya oleh kedua belah pihak.

………………, …………….…………… 2022

SURVEYOR PERUSAHAAN/UMKM

( ………………………………………. ) ( ……………………………………………)
Nama dan Tanda tangan Nama, cap dan tanda tangan