Nama : …………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………..………………….…………
Anggota IBI Ranting : ………………………………………...…………
Tempat Tugas : …………………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………
…………………………………………………...
…………………………………. 2022
Materai
10000
…………………………………………………….