SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Tempat/Tgl lahir : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
Instansi : …………………………………………………
No Tlp/ HP : …………………………………………………
Mahasiswa pada : …………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………
Tahun Akademik : …………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………
………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya telah menjaga nama baik Pemerintah Kabupaten Garut, baik di dalam
maupun di luar kampus;
2. Selama kuliah, saya tidak mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas
sehari-hari sebagai Pegawai Negeri Sipil;
3. Saya telah memenuhi panggilan kedinasan ketika diperlukan, meskipun
pada saat itu perkuliahan sedang berlangsung;
4. Saya telah melaporkan hasil kelulusan akhir perkulihan kepada Badan
Kepegawaian dan Diklat melalui Kepala Satuan Kerja Perangkat
Daerah/unit kerja dimana saya bekerja.

Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya siap menerima sanksi baik tertulis
maupun tidak tertulis.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Garut, 2 September 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6.000
………………………..