SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Perihal Program Inap Madrasah

Yang bertanda tangan dibawah ini, orang tua/wali siswa :

Nama : .............................................................................................

Kelas : .............................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................

Menyatakan bahwa proses pembinaan siswa melalui sistem “ Inap Madrasah “ , saya
pandang positif dan baik. Oleh karena itu, setelah selesainya proses pembinaan anak saya,
saya berjanji untuk lebih meningkatkan pengawasan dan pedidikannya di rumah dan
lingkungan.

Selanjutnya, apabila ternyata pembinaan Inap Madrasah tahap awal belum membawa
perubahan pada sikap dan perilaku anak saya, maka saya bersedia untuk menitipkan
kembali kepada Madrasah untuk dibina dalam program tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dimaklumi dan dipergunakan
seperlunya.

Sibolga, 2016

Yang membuat pernyataan,

(.............................................................)
 SURAT PERJANJIAN SISWA
Perihal Program Inap Madrasah

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : .............................................................................................

Kelas : .............................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................

Menyatakan bahwa proses pembinaan siswa melalui sistem “ Inap Madrasah “ , saya
pandang positif dan baik. Oleh karena itu saya berjanji sebagai berikut :

1. Memeperbaiki sikap, kedisiplinan, dan keseriusan untuk belajar dan bergaul di

Madrasah
2. Akan menaati dan melaksanakan dengan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung
jawab semua Tata Tertib siswa
3. Menghormati Guru dan menyayangi sesama siswa dalam silaturahmi positif

Selanjutnya, apabila ternyata pembinaan Inap Madrasah tahap awal belum membawa
perubahan pada sikap dan perilaku saya, maka saya bersedia untuk kembali mengikuti
pembinaan dalam program tersebut.

Demikian surat perjanjian ini saya buat untuk dapat dimaklumi dan dipergunakan
seperlunya.

Sibolga, 2016

Saya yang berjanji,

(.............................................................)