FM-A01.

FORM PERJANJIAN TAAT

PERATURAN SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ......................................................................

Program Studi : ......................................................................

......................................................................

Alamat : ......................................................................

......................................................................

Menyatakan sebagai berikut :

1. Saya telah membaca dan mengerti Peraturan Sekolah POLITEKNIK ACEH

2. Saya sanggup menjalani Peraturan Sekolah POLITEKNIK ACEH
3. Apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar Peraturan Sekolah POLITEKNIK ACEH,
maka saya bersedia menjalankan akibatnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar.

Banda Aceh, .....................................

Menyetujui : Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali /
Pimpinan Perusahaan *)
Materai
Rp. 6.000

...................................................... .......................................................

*) coret yang tidak perlu

 FM-A01.5

FORM PERNYATAAN
ORANG TUA / YANG MEMBIAYAI KULIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (orang tua / wali/ : ....................................................................

Wakil dari Instansi Sponsor) ....................................................................

Pekerjaan : ....................................................................

(Jabatan dan Instansi : ....................................................................

Perusahaan) ....................................................................

Alamat : ....................................................................
....................................................................

Adalah orangtua / wali / wakil dari instansi sponsor dari mahasiswa POLITEKNIK ACEH di
bawah ini :

Nama ( mahasiswa (i) ) : ....................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ....................................................................
Alamat : ....................................................................

Menyatakan kesanggupan sebagai berikut :

a. Bertanggung jawab sepenuhnya atas sikap dan kelakuan mahasiswa tersebut diatas.
b. Sanggup mengganti segala kerusakan dan kehilangan barang-barang di POLITEKNIK
ACEH, apabila ternyata disebabkan oleh mahasiswa tersebut diatas.
c. Menerima keputusan dari Direktur POLITEKNIK ACEH apabila mahasiswa tersebut harus
dikeluarkan dari POLITEKNIK ACEH dengan alasan melanggar Peraturan Sekolah, atau
prestasi yang buruk.
d. Sanggup membayar biaya pendidikan sebelum semester yang bersangkutan dimulai.

Banda Aceh, .....................................

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Mahasiswa(i)

Materai
Rp. 6.000

(...................................) (.....................................................)