SURAT PERNYATAAN

PENYERAHAN FASOS / FASUM, PEMAKAMAN, PENYEDIAAN FASILITAS BAK

SAMPAH, PENERANGAN DAN AIR BERSIH
( untuk perumahan 20 unit keatas)

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Sehubungan dengan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Sementara:
Nama Perumahan : .....................................................................................................................
Type / Jumlah Unit : .....................................................................................................................
Status Tanah : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Luas Areal : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Lokasi : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia menyerahkan tanah untuk Fasilitas Sosial (Fasos) dan Fasilitas Umum (Fasum)
dengan SHM ............................................. seluas ............................................ sesuai dengan gambar
situasi pada IMB Sementara yang telah diterbitkan;
2. Saya bersedia menyerahkan sertifikat Asli Tanah Fasos / Fasum kepada pihak pemerintah Kab.
Kubu Raya pada saat mengajukan IMB Tetap;
3. Saya akan menyediakan fasilitas bak sampah atau kontainer, penerangan dan air bersih di komplek
perumahan tersebut;
4. Saya bersedia membuat saluran atau drainase demi kelancaran aliran air untuk menghindari banjir di
komplek perumahan tersebut;
5. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia dikenakan sanksi dan dicabut IMB saya
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sungai Raya, ......................................20.....
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

( .......................................... )

Formulirdapat di download di http://dpmptsp.kuburayakab.go.id

 F.BPMPT. L.04.T.12.01.12

Formulirdapat di download di http://dpmptsp.kuburayakab.go.id