SURAT PERNYATAAN

PENYERAHAN LAHAN FASUM DAN JALAN, PENYEDIAAN FASILITAS BAK

SAMPAH, PENERANGAN DAN AIR BERSIH

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : BAHARUDIN,SE
Pekerjaan : KARYAWAN BUMN
Alamat : Jl.Panglima Aim Komp.Seruni Indah Blok A No.003/Rw.016 kel.Dalam Bugis
Kec.Pontianak Timur Kota Pontianak
Sehubungan dengan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Sementara:
Nama Perumahan : .....................................................................................................................
Type / Jumlah Unit : Tipe 36/74 Unit
Status Tanah : SHM No.04585 dan SHGB No.01380
Luas Areal : 8055m2 dan 8055m2
Lokasi : Parit Aim Desa Sungai Ambawang Kec.Sungai Ambawang

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia menyerahkan tanah untuk Fasilitas Umum (Fasum) dan Jalan Lingkungan dengan
dengan gambar situasi pada IMB yang telah diterbitkan;
2. Saya bersedia menyerahkan sertifikat Asli Tanah Fasos / Fasum kepada pihak pemerintah Kab.
Kubu Raya pada saat mengajukan SLF.
3. Saya akan menyediakan fasilitas bak sampah atau kontainer, penerangan dan air bersih di komplek
perumahan tersebut;
4. Saya bersedia membuat saluran atau drainase demi kelancaran aliran air untuk menghindari banjir di
komplek perumahan tersebut;
5. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia dikenakan sanksi dan dicabut IMB saya
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sungai Raya, ......................................20.....
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

( .......................................... )

Formulirdapat di download di http://dpmptsp.kuburayakab.go.id

 F.BPMPT. L.04.T.12.01.12

Formulirdapat di download di http://dpmptsp.kuburayakab.go.id