LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI SUKOHARJO

PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
NOMOR TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA DAN PERSYARATAN PENERBITAN
IZIN GANGGUAN

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

Nomor dan tanggal pendaftaran: Kepada:

(diisi oleh petugas)
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP Kabupaten
........................................................
Sukoharjo
. di –
SUKOHARJO
........................................................
.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
No.Telepon : ...............................................
dengan ini mengajukan permohonan Izin Gangguan untuk:
Nama Usaha : .......................................................................................................
Jalan/Dukuh : ............................................................... RT. ............. RW. ............
Desa/Kelurahan : ..........................................................................
Kecamatan : ..........................................................................
Kabupaten : Sukoharjo.
No.Telepon : .........................................................................
Jenis Usaha/Kegiatan : ...........................................................................................
Modal Usaha (diluar tanah dan bangunan) Rp. ..........................................................
(.................................................................................................................................)
Berada diatas tanah HM /HGB / HP*) No.
.................................................................,
atas nama : ................................................................................................................
Luas Tanah/Luas Tempat Usaha: ...........................m² / .............................. m²
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan :
1. fotokopi KTP Pemohon;
2. fotokopi akte pendirian, bagi pemohon yang berbentuk badan usaha/yayasan;
3. fotokopi sertifikat tanah dan/atau bukti penguasaan tanah;
4. fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
5. denah lokasi tempat usaha;
6. denah tetangga yang berbatasanlangsung;
7. suratpernyataantidakkeberatandisertai fotokopi KTP daritetangga yang
berbatasanlangsung yang diketahuiKetua RT, Ketua RW,
KepalaDesa/LurahdanCamat setempat;
8. fotokopi Izin Lingkungan atau SPPL bagi jenis usaha dan/atau kegiatan yang
wajib dimiliki;
9. surat pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan;

Plt.
Kabag
Ka. Hukum
BPMPP
10. bagan alur proses produksi untuk kegiatan industri;
11. surat kuasa bermeterai cukup dari pemohon, bagi permohonan yang tidak
diajukan sendiri;

12. khusus untuk persyaratan menara telekomunikasi ditambahkan:

a. rekomendasi dari SKPD/instansi terkait;
b. jaminan asuransi;
c. denah warga sekitar di area rebahan menara;
d. suratpernyataantidakkeberatanwarga yang tinggal di area rebahan menara
yang diketahuiKetua RT, Ketua RW, KepalaDesa/LurahdanCamat setempat;
e. Kajian dari dampak radiasi; dan
f. Surat keterangan atau pernyataan rencana penggunaan menara bersama.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Sukoharjo, ................................

Pemohon,

.................................................
Keterangan :
*) Coret yang tidakperlu.

BUPATI SUKOHARJO,

WARDOYO WIJAYA

Plt.
Kabag
Ka. Hukum
BPMPP
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
NOMOR TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA DAN PERSYARATAN PENERBITAN
IZIN GANGGUAN

SURAT PERNYATAAN

A. SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami sebagai tetangga yang berbatasan
langsung dengan lokasi kegiatan/usaha ............................................................,
yang beralamat di:
Jalan/ Dukuh : ......................................................... RT. .......... RW. ..........
Desa/Kelurahan : ...............................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Kabupaten : Sukoharjo.
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami tidakkeberatan adanya kegiatan
usaha tersebut diatas.
Demikian pernyataan/persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukoharjo, ..........................................

Yang membuat pernyataan

Lokasi Nama*) Tandatangan*)

Sebelah Utara 1. .............................................. 1. ..................................
2. .............................................. 2. ..................................

Sebelah Timur 1. .............................................. 1. ..................................

2. ............................................... 2. ..................................

Sebelah Selatan 1. ............................................... 1. ..................................

2. ............................................... 2. ..................................

Sebelah Barat 1. ............................................... 1. .................................

2. ............................................... 2. .................................
Plt.
Kabag
Ka. Hukum
BPMPP
 Mengetahui,
Camat Kepala Ketua RW. ........ Ketua RT. ......
........................... Desa/Kelurahan
...............................

............................. .............................. ............................. ...........................

*) Apabilakolomtidakcukup, mohondibuatkolomtambahan.

B. SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN RT DAN RW

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami sebagai Ketua RT dan Ketua RW yang
berbatasan langsung dengan lokasi kegiatan/usaha .....................................
..........................................., yang beralamat di:
Jalan/ Dukuh : ......................................................... RT. .......... RW. ..........
Desa/Kelurahan : ...............................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Kabupaten : Sukoharjo.
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami tidakkeberatan adanya kegiatan usaha
tersebut diatas.
Demikian pernyataan/persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukoharjo, ..........................................

Yang membuat pernyataan,

Lokasi Nama*) Tanda Tangan*)

Sebelah Utara 1. Ketua RT. ............................. 1. ..................................
2. Ketua RW. ............................. 2. ..................................

Sebelah Timur 1. Ketua RT. ............................. 1. ..................................

2. Ketua RW. ............................. 2. ..................................

Sebelah Selatan 1. Ketua RT. ............................. 1. ..................................

2. Ketua RW. ............................. 2. ..................................

Sebelah Barat 1. Ketua RT. ............................. 1. .................................

2. Ketua RW. ............................. 2. .................................

Mengetahui,
Camat Kepala Desa/Kelurahan
........................... ...............................

.............................. .............................

Plt.
Kabag
Ka. Hukum
BPMPP
*) Apabilakolomtidakcukup, mohondibuatkolomtambahan.

BUPATI SUKOHARJO,

WARDOYO WIJAYA

LAMPIRAN III
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
NOMOR TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA DAN PERSYARATAN PENERBITAN
IZIN GANGGUAN

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
No.Telepon : ...............................................
Selaku pemilik/direktur/penaggungjawab/pengurusuntuk kegiatan/usaha
......................................................................................... yang beralamat di:
Jalan/Dukuh : ............................................................. RT. .......... RW. ..........
Desa/Kelurahan : ..........................................................................
Kecamatan : ..........................................................................
Kabupaten : Sukoharjo.
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
1. Semua nama dan tanda tangan
dalamsuratpernyataantidakkeberatantetanggayang berbatasanadalah
benar-benar orang yang berhak/berwenang memberikan persetujuan.
2. Semua persyaratan dalam bentuk fotokopi adalah benar-benar sesuai dengan
aslinya dan masih berlaku.
3. Semua keterangan, data dan dokumen permohonan pendaftaran adalah benar
dan sah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari ternyata data, dokumendanketerangantersebuttidakbenardan tidak
sah, kami menyatakanbersediauntukdicabutizin yang
telahditerbitkandandituntutsesuaidenganperaturanperundang-undangan yang
berlaku.

Sukoharjo, ........................................

Pemohon,

Plt.
Kabag
Ka. Hukum
BPMPP
 Meterai Rp. 6.000,-

( ............................................. )

BUPATI SUKOHARJO,

WARDOYO WIJAYA

LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
NOMOR TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA DAN PERSYARATAN PENERBITAN
IZIN GANGGUAN

SURAT KUASA

Nomor ………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………..
Jabatan : pemilik/direktur/penaggungjawab/pengurus*),
b e r t i n d a k u n t u k d a n a t a s n a m a
………………………………………………………………………….
yang berkedudukan di:
Jalan, Dukuh : ............................................................. RT. .......... RW. ..........
Desa/Kelurahan : ..........................................................................
Kecamatan : ..........................................................................
Kabupaten : Sukoharjo
(selanjutnyadisebut “PemberiKuasa”)

Denganinimemberikuasakepada:
Nama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………..

Plt.
Kabag
Ka. Hukum
BPMPP
------------------------------------------ KHUSUS ----------------------------------------------
BertindakuntukdanatasnamaPemberiKuasauntukmelakukanpengurusan:
…………………………………………………………………………………………………………
Untuktujuantersebut diatasPenerimaKuasauntukmenghadapPejabatBPMPP
untukmemberikansemuaketerangan yang diperlukan, menandatanganipermohonan,
termasukmengambilperizinan yang diterbitkanolehBPMPP.

Segalakuasadankewenangan yang
diberikanolehPemberiKuasakepadaPenerimaKuasadalamSuratKuasainiberlakusamp
aidengandicabutnyaSuratKuasainiolehPemberiKuasa.

SuratKuasainiditandatanganiolehkeduabelahpihakpadahariini, ……………,
tanggal ……………………………………….. .

PemberiKuasa PenerimaKuasa

Pemohon,

Meterai Rp. 6.000,-

( ......................................... ) ( .......................................... )

*) Coret yang tidakperlu.

BUPATI SUKOHARJO,

WARDOYO WIJAYA

LAMPIRAN V
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
NOMOR TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA DAN PERSYARATAN PENERBITAN
IZIN GANGGUAN

SURAT PERNYATAAN KETUA RT DAN KETUA RW

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

1. Nama : ..............................................................................
Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................
Jabatan : Ketua RT .............

2. Nama : ..............................................................................
Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................
Jabatan : Ketua RW .............

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tetangga yang berbatasan

langsung di sebelah ....................................... dengan lokasi kegiatan/usaha
Plt.
Kabag
Ka. Hukum
BPMPP
.................................................................., merupakan sawah/tanah pekarangan
kosong yang tidak dapat diketahui pemiliknya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukoharjo, ................................................

Yang membuat pernyataan,

Ketua RW. ........ Ketua RT. ......

........................................ ........................................

BUPATI SUKOHARJO,

WARDOYO WIJAYA

LAMPIRAN VI
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
NOMOR TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA DAN PERSYARATAN PENERBITAN
IZIN GANGGUAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDAPATKAN PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
Jabatan : pemilik/direktur/penanggungjawab/pengurus*),
b e r t i n d a k u n t u k d a n a t a s n a m a
………………………………………………………………………….
yang berkedudukan di:
Jalan/Dukuh : ............................................................. RT. .......... RW. ..........
Desa/Kelurahan : ..........................................................................
Kecamatan : ..........................................................................
Kabupaten : Sukoharjo.

Plt.
Kabag
Ka. Hukum
BPMPP
Denganinimenyatakandengansesungguhnya, bahwasayatelah meminta persetujuan
tetangga yang berbatasan langsung atau area rebahan namun
tidakbisamendapatkanpersetujuantetanggaatasnama:
1. …………………….……………………….Sebelah ......................................
2. …………………….………………………. Sebelah ......................................
3. …………………….………………………. Sebelah ......................................
4. …………………….………………………. Sebelah ......................................
5. dst.
Denganalasan:
1. …………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………….
4. dst.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari ternyatasuratpernyataaninitidakbenar, kami
menyatakanbersediauntukdicabutizin yang
telahditerbitkandandituntutsesuaidenganperaturanperundang-undangan yang
berlaku.

Sukoharjo, ........................................

Pemohon,

Meterai Rp. 6.000,-

( ........................................................ )

BUPATI SUKOHARJO,

WARDOYO WIJAYA

LAMPIRAN VII
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
NOMOR TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA DAN PERSYARATAN PENERBITAN
IZIN GANGGUAN

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN GANGGUAN

Nomor dan tanggal pendaftaran: Kepada:

(diisi oleh petugas)
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP Kabupaten
........................................................
Sukoharjo
. di –
Plt.
Kabag
Ka. Hukum
BPMPP
 ........................................................ SUKOHARJO
.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
No. Telepon : ...............................................
dengan ini mengajukan permohonan perubahanIzin Gangguan untuk:
Nama Usaha : .................................................................................................
Dukuh/Jalan : ......................................................... RT. ............. RW. ...........
Desa/Kelurahan : ..........................................................................
Kecamatan : ..........................................................................
Kabupaten : Sukoharjo.
No.Telepon : .........................................................................
Jenis Usaha/Kegiatan : ....................................................................................
Modal Usaha (diluar tanah dan bangunan) Rp. ...................................................
(...........................................................................................................................)
Berada diatas tanah HM /HGB / HP *) No. ..........................................................,
atas nama : .........................................................................................................
Luas Tanah/Luas Tempat Usaha: ...........................m² / .............................. m²
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan :
1. fotokopi KTP Pemohon;
2. suratketeranganataubuktiperubahan; dan
3. IzinGangguanasli.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Sukoharjo, ............................

Pemohon,

.............................................

Keterangan :
*) Coret yang tidakperlu

BUPATI SUKOHARJO,

WARDOYO WIJAYA

LAMPIRAN VIII
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
NOMOR TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA DAN PERSYARATAN PENERBITAN
IZIN GANGGUAN

FORMULIR PERMOHONAN PENGGANTIAN IZIN KARENA RUSAK

Plt.
Kabag
Ka. Hukum
BPMPP
 Nomor dan tanggal pendaftaran: Kepada:
(diisi oleh petugas)
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP Kabupaten
........................................................
Sukoharjo
. di –
SUKOHARJO
........................................................
.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
No.Telepon : ...............................................
dengan ini mengajukan permohonan PenggantianIzin Gangguankarenarusak untuk:
Nama Usaha : .................................................................................................
Jalan/Dukuh : ......................................................... RT. ............. RW. ...........
Desa/Kelurahan : ..........................................................................
Kecamatan : ..........................................................................
Kabupaten : Sukoharjo.
No.Telepon : .........................................................................
Jenis Usaha/Kegiatan : ....................................................................................
Berada diatas tanah HM /HGB / HP*) No. ..........................................................,
atas nama : .........................................................................................................
Luas Tanah/Luas Tempat Usaha: ...........................m² / .............................. m²
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan :
a. fotokopi KTP Pemohon; dan
b. asliIzinGangguan yang rusak.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Sukoharjo, ............................

Pemohon,

.............................................

Keterangan :
*) Coret yang tidakperlu

BUPATI SUKOHARJO,

WARDOYO WIJAYA

LAMPIRAN IX
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
NOMOR TAHUN 2017
Plt.
Kabag
Ka. Hukum
BPMPP
 TENTANG
TATA CARA DAN PERSYARATAN PENERBITAN
IZIN GANGGUAN

FORMULIR PERMOHONAN PENGGANTIAN IZIN KARENA HILANG

Nomor dan tanggal pendaftaran: Kepada:

(diisi oleh petugas)
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP Kabupaten
........................................................
Sukoharjo
. di –
SUKOHARJO
........................................................
.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
No.Telepon : ...............................................
dengan ini mengajukan permohonan PenggantianIzin Gangguankarenahilang untuk:
Nama Usaha : .................................................................................................
Jalan/Dukuh : ......................................................... RT. ............. RW. ...........
Desa/Kelurahan : ..........................................................................
Kecamatan : ..........................................................................
Kabupaten : Sukoharjo.
No.Telepon : .........................................................................
Jenis Usaha/Kegiatan : ....................................................................................
Berada diatas tanah HM /HGB / HP*) No. ..........................................................,
atas nama : .........................................................................................................
Luas Tanah/Luas Tempat Usaha: ...........................m² / .............................. m²
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan :
a. fotokopi KTP Pemohon;
b. fotokopiIzinGangguanyang hilang (apabila ada); dan
c. suratketerangankehilangandarikepolisian.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Sukoharjo, ............................

Pemohon,

.............................................

Keterangan :
*) Coret yang tidakperlu
BUPATI SUKOHARJO,

WARDOYO WIJAYA

Plt.
Kabag
Ka. Hukum
BPMPP
 LAMPIRAN X
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
NOMOR TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA DAN PERSYARATAN PENERBITAN
IZIN GANGGUAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
No.Telepon : ...............................................
Selaku pemilik/direktur/penaggungjawab/pengurusuntuk kegiatan/usaha
........................................................................................... yang beralamat di:
Jalan/Dukuh : ............................................................. RT. .......... RW. ..........
Desa/Kelurahan : ..........................................................................
Kecamatan : ..........................................................................
Kabupaten : Sukoharjo.
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwakegiatandan/atauusaha kami
sampaidenganpermohonandaftarulangizininitidakadaperubahan:
a. sarana usaha;
b. penambahan kapasitas usaha;
c. penambahan lahan dan/atau bangunan usaha; dan/atau
d. waktu atau durasi operasi usaha.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari ternyatadiketahuiadaperubahansepertitersebutdiatas, kami
menyatakanbersediauntukdicabutizin yang
telahditerbitkandandituntutsesuaidenganperaturanperundang-undangan yang
berlaku.

Sukoharjo, ............................

Pemohon,

.............................................
Keterangan :
*) Coret yang tidakperlu

BUPATI SUKOHARJO,

WARDOYO WIJAYA

Plt.
Kabag
Ka. Hukum
BPMPP
Plt.
Kabag
Ka. Hukum
BPMPP