SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN

PELANGGAN AIR MINUM

P.D.A.M KABUPATEN GROBOGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama lengkap : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................

1. Setelah terpasangnya sambungan air pada persi kami oleh Perusahaan Daerah
Air Minum, kami bersanggupan turut menjamin terpeliharanya / keamanan
instafasi air minum tersebut.
2. Bilamana kemudian hari setelah terpasang sambungan air minum pada persil
kami oleh PDAM dengan sengaja maupun tidak sengaja terdapat kerusakan atau
hilangnya water meter maka kami bersedia rnengganti water meter baru dan
membayar harga water meter tersebut pada PDAM, dan pemasangan kembali
dilakukan oleh PDAM.
3. Bilamana dikemudian hari timbul sengketa mengenai hak milik tanah maupun,
bangunan hingga mengakibatkan pipa-pipa persil harus dibongkar, maka tidak
menjadi tanggungjawab PDAM dan kami tidak akan menuntut kerugian dalam
bentuk apapun juga.
4. Kami setuju serta tidak akan menggugat bila saluran kota dengan pipa dinas
yang dipasang di persil setelah dipasang menjadi milik PDAM dan PDAM berhak
memperluas maupun menghubungkan baru pada saluran tersebut.
5. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan jaringan pipa dalam persil yang
tidak sesuai dengan gambar yang telah dijanjikan, maka sambungan pipa dinas
dapat dicabut tanpa kami tuntut-ganti rugi dalam bentuk apapun.
6. Apabila dikemudian hari telah terpasangnya sambungan air minum ini ternyata
kami masih mempunyai tunggakan rekening (baik air maupun non air) PDAM,
sambungan instalasi air minum yang ada di tempat kami, siap untuk ditutup
/dicabut dan dapat dibuka kembali semua tunggakan rekening (baik air maupun
non air) dan biaya administrasi kami lunasi.
7. Kami berjanji memenuhi segala ketentuan peraturan umum dan peraturan
pelaksanaan serta tarif pembayaran uang air, biaya sambungan, perbaikan dan
lain-lain yang ditetapkan oleh Perusahaan Daerah Air Minum Kabupaten
Grobogan.

Demikian pernyataan kami, apabila kami tdak mematuhi / melanggar pernyataan

kami tersebut diatas kami sanggup, dikenakan sanksi yang berlaku di Perusahaan
Daerah Air Minum.

Purwodadi, ................................
Mengetahui
Ka. Unit Purwodadi I Yang membuat pernyataan

Materai

WASTONI .........................................
 PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM
KABUPATEN GROBOGAN
KOMPLEK SIMPANG LIMA PURWODADI

SURAT PERMOHONAN MENJADI LANGGANAN AIR MINUM

1. Nomor Register : ....................................................................

2. Tanggal : ....................................................................
1) Nama Lengkap Pemohon : ...................................................................
2) Alamat Rumah / Wilayah : ....................................................................
3) Pekerjaan : ....................................................................
4) No.TeIp/HP : ....................................................................
5) Jumlah penghuni Persil : ....................................................................
a. Tetap : ...............................orang
b. Tidak tetap : ...............................orang
6) Rumah ini dipakai untuk perusahaan / Kantor / Tempat tinggal / Asrama /
Penginapan / Hotel / Pabrik / Rumah Makan / Rumah Sakit / Poliklinik /
Gereja / Masjid / Rumah Ibadah / Panti Asuhan / dan Iain-lain.
7) Berapa banyak kran air yang dipasang pada rumah
(Termasuk Doughche, Pembilas WC) : ...................................................
8) Di isi petugas perusahaan,
Oleh Pelaksana Transmisi dan Distribusi : ..............................................
Meter dipasang oleh : ...................................................................
Tanggal pemasangan : ....................................................................
Merk Meter No. Dinas No. Pabrik : ..........................................................

PERINGATAN :

- Harap diisi dengan jelas / betul

- Pengisian tidak jelas dan tidak lengkap tidak akan dikerjakan
- Setelah berlangganan air minum, kami akan tunduk pada peraturan – peraturan
yang berlaku di PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM.

Purwodadi, ................................
Mengetahui
Perusahaan Daerah Air Minum Kab. Grobogan Pemohon
Ka. Unit Purwodadi I

WASTONI .........................................
 PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM
KABUPATEN GROBOGAN

GAMBAR SITUASI PERSIL TERHADAP SEKITARNYA

DENGAN SAMBUNGAN AIR MINUM

ATAS NAMA :
ALAMAT :
NO. REG :

Purwodadi, Tgl ...........................................

Digambar oleh

SUTIYONO
 PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM
KABUPATEN GROBOGAN
Jl. Gajah Mada No. 3 Telp. (0292) 421331 Fax. (0292) 421331
PURWODADI

BUKTI PERMINTAAN DAN PENGELUARAN BARANG (BPPB)

BAGIAN YANG MEMINTA : UNIT SAMBUNGAN BARU

ATAS NAMA :
ALAMAT :
NO. REG/LANGGANAN :

YANG MENERIMA DIKELUARKAN

URAIAN Harga
No Banyak Satuan Satuan Banyak Satuan Jumlah Catatan
Satuan
1 6 M PVC Pipa PVC Ø ½"
2 1 BH - Meter Air Ø ½"
3 1 BH - Stop Kran Ø ½"
4 1 BH - Plug Kran Ø ½"
5 1 BH - Bak Meter Ø ½"
6 2 BH Gal Double Neple Ø ½"
7 1 M Gal Pipa Galvanis Ø ½"
8 2 M Gal Pipa Galvanis Ø 1"
9 2 BH Gal Knie Galvanis Ø ½"
10 3 BH PVC Vouchet Elbow Ø ½"
11 2 BH - Isolatip
12 1 BH - Kran Air Ø ½"
13 1 BH Gal Clame Sadle / Tee Ø .... X ....
14 1 BH PVC Valve Sochet PVC Ø ½"
15 2 BH PVC Knie GPVC Ø ½"

Disetujui Oleh Diminta Oleh

Ka. Unit Purwodadi I Pelaksana Teknik

WASTONI SUTIYONO
 PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM
KABUPATEN GROBOGAN

BERITA ACARA PEMASANGAN SAMBUNGAN BARU

NOMOR : ....................................................

Pada hari ini ................................... tanggal ............................. bulan .............................

Tahun Dua Ribu .............................................. ( Tgl. )
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
No. Langganan : ................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Pemasangan Sambungan Baru di rumah kami telah
dipasang dengan baik dan benar.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwodadi, Tgl ...........................................

Pelaksana Pemasangan Sambungan Baru

Pelanggan Bagian Distribusi

......................................... SUTIYONO
 DAFTAR PERUBAHAN PELANGGAN R1 MENJADI R2
UNIT PURWODADI I
UNTUK : BULAN MARET 2017

NO NAMA PELANGGAN NO PELANGGAN GOL GOL

1. AHMAD SISWANDI 07.01.03.455 R1 R2

2. MEI NEIRAWATI 07.01.03.460 R1 R2
3. MOH DAHLAN 07.01.03.461 R1 R2
4. SITI KOLIMAH 07.01.03.466 R1 R2
5. KSP REJOSARI 07.01.03.467 R1 R2
6. PRASETYO 07.01.03.529 R1 R2
7. JAPAR 07.01.03.531 R1 R2
8. AHMADI 07.01.03.604 R1 R2
9. MULYONO 07.01.03.645 R1 R2

Purwodadi, 17 Maret 2017

Mengetahui & Menyetujui Mengetahui
Direktur Ka. Unit

BAMBANG PULUNGGONO, SH. SPN WASTONI