Bentuk 62 L

SURAT PERMOHONAN
PENGESAHAN PENGGUNAAN INSTALASI PENYALUR PETIR
DI TEMPAT KERJA

Sesuai dengan ketentuan dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor : Per.02/MEN/1989 dan Peraturan
Menteri ketenagakerjaan RI No. 31 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Tenaga Kerja
No. PER.02/MEN/1989 tentang Pengawasan Instalasi Penyalur Petir, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama Pimpinan / Pengurus : .........................................................................................

Nama Perusahaan : .........................................................................................
Alamat Perusahaan : .........................................................................................
.........................................................................................

Mengajukan permohonan pengesahan penggunaan Instalasi Penyalur Petir di :

Nama Perusahaan : .........................................................................................

Alamat Perusahaan : .........................................................................................
.........................................................................................
Dengan keterangan sebagai berikut :
1. Tinggi bangunan …………….……………..m : lebar bangunan………………….…………..m
Panjang bangunan …………………………m
2. Jenis penerima (air terminal) : …………………………………………………………………….
Jumlah : ………………………………………… unit
Tinggi Penerima dari Permukaan atas bangunan …………………………………………….m
3. Jenis penghantar penurunan/ukuran ………………………………………………………….mm
4. Jenis elektroda bumi/ukuran …………………………………………………………………….mm
Memakai tambahan : ya / tidak……………………………………………………………………..
Kalau ya, jenisnya : ………………………………………………………………………………….
5. Pengesahan gambar instalasi penyalur petir no. :………………………………………………
Tanggal ………………………………………………………………………………………………
6. Instalatir yang memasang : ……………………………………………………………………….
Pengesahan No. : …………………………………… Tanggal …………………………………
7. Laporan hasil pemeriksaan dan pengujian instalasi penyalur no :…………………………
…………………………………………………………… Tanggal ………………………………….

………………………………………………
Kepada Yth; Pemohon,

Materai 10.000

(...........................................)
Tanda tangan dan nama terang