SURAT PERMOHONAN

PEMBUATAN / PEMASANGAN / PEMAKAIAN / PEREDARAN

MOTOR DIESEL PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK
NO : .……………………………………

Sesuai dengan Undang Undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.Per-04/MEN/1985 Tentang Pesawat Tenaga dan
Produksi, maka yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran motor diesel

pemangkit tenaga listrik :
1. Gambar instalasi motor diesel rangkap 2 (dua)
2. Gambar konstruksi bangunan, termasuk pondasi,tangki penyimpanan bahan bakar
dan bejana angin lengkap ukuran-ukurannya, rangkap 2 (dua)
3. Sertifikasi dan keterangan lainnya, rangkap 2 (dua)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat :
Tempat dan Th. pembuatan :
Nomor seri pembuatan :
2. Klasifikasi
3. Daya
4. Bahan bakar dengan titik nyala :
5. Frekuensi
6. Putaran
7. Jenis
8. Starting dengan
9. Jumlah silinder
10. Alat Perlengkapan
11. Alat –alat pengaman
12. Alat Perlindungan
13. Dan lain-lain
: Portable/ stationer
: HP
C
: Hz
: rpm
: tak
: tenaga kerja/angin/accu
: buah
:
:
:
:

Dumai, ....................................

Pemohon

Matrai,
Rp. 6.000,-

(..................................)
 PERMOHONAN PENGESAHAN PENGGUNAAN
INSTALASI PENYALUR PETIR
Nomor : ………………………………………..

Sesuai dengan Undang Undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan
Menteri Tenaga Kerja Nomor : PER.02/MEN/1989 tentang Pengawasan Instalasi Penyalur
Petir kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Perusahaan / Instansi : ……………………………………
Alamat / Telepon : ……………………………………
Nama Pengusaha/Pengurus : ……………………………………
Mengajukan permohonan pengesahan penggunaan instalasi penyalur petir di :
Nama Perusahaan / Instansi : ……………………………………
Alamat / Telepon : ……………………………………
Dengan keterangan sebagai berikut :
1. Tinggi bangunan ….. m, Lebar bangunan ….. m, Panjang bangunan ….. m.
2. Jenis penerima ( air terminal ) : ……………………………………
Jumlah : …… (……………………………………….) unit.
Tinggi penerima dari permukaan atas bangunan ………….. m.
3. Jenis penghantar penurunan / ukuran …………… / …………. mm.
4. Jenis elektroda bumi / ukuran …………………mm.
Memakai tambahan : ya / tidak .
5. Pengesahan gambar instalasi penyalur Petir No. : ……………………………………
Tanggal : ………………..
6. Instalatir yang memasang : ……………………………………
Pengesahan No : …………………………………… Tanggal : ……………………………………

7. Laporan hasil pemeriksaan dan pengujian instalasi penyalur petir .

No : ……………………………………

Dumai, ……………………………………

Pemohon

Matrai,
Rp. 6.000,-

(………………………………..)
 SURAT PERMOHONAN
PENGESAHAN PENGGUNAAN INSTALASI LISTRIK DI TEMPAT KERJA
NOMOR : ……………………………………

Sesuai dengan Undang Undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Keputusan
Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor : 75 / Men / 2002, tentang berlakunya
Standar Nasional Indonesia (SNI) 04 – 02225 - 2000 jo Peraturan Umum Instalasi Listrik
Indonesia ( PUIL ) tahun 2000 pasal 202, ayat ( 202 B2 ). Pasal 901 ( 901 AL ), kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama Direktur / Pengurus : ……………………………………

Nama Perusahaan : ……………………………………
Alamat Perusahaan / Telp : ……………………………………

Mohon untuk diberi pengesahan Penggunaan Instalasi Listrik di :

Nama Perusahaan : ……………………………………

Alamat Perusahaan / Telp : ……………………………………

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Jenis arus / Tegangan Kerja : ……………… Volt
2. Untuk Penerangan : ……………… KVA
3. Untuk Tenaga : ……………… KVA
4. Sumber Tenaga Listrik : ……………… KVA
5. Rencana yang telah disahkan dengan Surat Pengesahan
Nomor : …………………………………… Tanggal : ……………………………………
Instalatir Pemasang
Nama Perusahaan : ……………………………………
Alamat Perusahaan / Telp : ……………………………………

Dumai, ……………………………………
Pemohon

Matrai,
Rp. 6.000,-

(....................................)
 SURAT PERMOHONAN PENGESAHAN
GAMBAR RENCANA / PEMAKAIAN BEJANA TEKAN
Nomor : ........................................

Berdasarkan Undang Undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan dan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.: Per.01/Men/1982 (pasal 40 dan 41)
tentang Bejana tekanan, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Mohon diberi Pengesahan Gambar rencana x) Bejana tekanan jenis / type :
Pemakaian
- Botol baja (silinder gas).
- Bejana transport (skid/storage tank portable unit).
- Bejana tetap (storage tank).
- Pesawat pendingin.

Dengan gambar konstruksi terlampir rangkap : …………………………………………………….

Bejana tekanan tersebut pernah x)
mempunyai Pengesahan Gambar rencana x)

Belum pernah Pemakaian

No. : ………………………………………………………………………………………………………
Keterangan selanjutnya sebagai berikut :
1. Bejana tekan dibuat oleh ……………………………………………………………………………..
2. Di ………………………….. Tahun …………………………;
3. Nomor seri pabrik pembuat …………………………….s/d……………………………………
4. Jumlah bejana ……… (………………………………………………………………………..) buah
5. Bejana akan diisi gas ………………………………………………………………………………
6. Tekanan tertinggi yang diperlukan ………………………………………………………… kg/cm2
7. Volume bejana ……………………………………………………………………………….. liter
8. Bejana akan ditempatkan / beredar / dipakai oleh ……………………………………………..…
……………………………….......................................................................................………..

Bejana tersebut sekarang berada di ……………………………………………………………………

Dan siap untuk diperiksa dan diuji pada tanggal …………………………………………………...

Dumai, ……………………………………

Pemohon

Matrai,
Rp. 6.000,-

(.....................................)

Catatan :
x) Coret yang tidak perlu.
 SURAT PERMOHONAN
IZIN PEMASANGAN / PEMAKAIAN / PERUBAHAN LIFT
Nomor : …………………………....…

Sesuai dengan Undang-Undang No 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan

Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. PER. 03/MEN/1999 yang bertanda
tangan dibawah ini:

Nama lengkap : ………………………………………………………………

Jabatan/Kantor : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Mohon diberi:
**) Izin Pemasangan/perubahan*) sebuah Lift dengan gambar rencana
pemasangan/perubahan *)
terlampir dan pelaksanaan pemasangan / perubahan *)
akan
dilakukan oleh:
Instalatir Lift : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Izin Instalatif No. : ……………………….. berlaku hingga tanggal …………...

**) Izin Pemakaian sebuah Lift yang telah selesai dipasang sesuai dengan izin pemasangan
No. : ………….............. Tanggal …………...... dan gambar pengesahan No .......……………..
tanggal ………………..

**) Izin Perubahan sebuah Lift dengan pemasangan No …………………. tanggal ……………….
Izin sementara Pemakaian Lift No …………………………………. tanggal ……………….
Izin Pemakaian Lift yang telah dikeluarkan No ……………………… tanggal ……………….
Gambar Rencana Pemasangan/Perubahan terlampir dengan penjelasan sebagai berikut:
………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………..…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..…
Penjelasan selanjutnya mengenai Lift tersebut adalah:
1. Dibuat oleh ……………………………………………………………………………………
di …………………………… tahun ………………….. No. seri …………………………….
2. Jenis : Penumpang / Barang *).
3. Kapasitas : ……………… orang ……………….. kg ; melayani ………...…………… tingkat
4. Kecepatan …………………………………………………………… meter/menit
5. Pengendalian : otomatis / dengan petugas khusus *)

6. Sangkar : berat ……….….. kg ; luas lantai ……………… m2 ; tinggi ……….……..m

7. Bobot imbang : berat ………………… kg ; terdiri dari …….…………………… batang
8. Masa jenis : tarikan langsung / tidak langsung *)
; berat ……………………. Kg ; dipasang
dibawah / diatas / disamping *)

9. Roda piringan tromol penarik sejumlah ………… buah; masing-masing . …………mm

Alur …………. derajat
10. Jarak antar ril-ril pengantar sangkar ………. mm; jarak antara penguat (bracket) ….… mm
11. Jarak antara ril-ril pengantar bobot imbang ……………. mm; jarak antara penguat
(bracket) …….… mm; jumlah ……………… buah.
12. Jenis buffer penyangga yang digunakan : bumper / penyangga pegas / penyangga oli *)

13. Pengaman sangkar tipe …………………………………………………………………………

14. Kabel baja yang digunakan untuk sangkar : ………… buah; diameter …… mm; jumlah
serat ………..; Terbuat dari : …………. ; tegangan tarik ………….. kg/cm2; buatan
……………… Sertifikat pengujian No ………………..……………; tanggal ………………
15. Governor : Kabel baja diameter ………… mm; jumlah serat …………; terbuat dari
…………
Tegangan tarik …………… kg/cm2 ; buatan ……………… ; kecepatan normal ………………
Kecepatan kerja …………… persen
16. Motor listrik AC ………… PK / kW *)
…..………Volt …..………A ; mulai gerak ………….. A
Motor listrik DC ………… PK / kW *)
……..……Volt …..………A ; mulai gerak ………….. A

Sumber tenaga : PLN / Listrik sendiri *)

dengan pemasangan menurut gambar instalasi listrik
terlampir :
Lift dengan keterangan tersebut diatas akan / telah siap *)
dipasang di :
…………………………………………………………………………
Alamat …………………………………………………………………………
Untuk mengangkut : ………… dari lantai ………… ke lantai ………… dengan kepasitas
angkut ………… kg ; ………… orang ; kecepatan ………… meter/menit
Pelaksanaan pemasangan / perubahan *)
akan dimulai tanggal …………………………………
Dan diperkirakan selesai pada tanggal ………………………………………

Dumai, ……………………………………

Pemohon

Matrai,
Rp. 6.000,-

(.................................)

*)
Coret yang tidak perlu
**)
Pergunakanlah salah satu kalimat yang diperlukan
 PERMOHONAN
IZIN / PENGESAHAN / PEMBUATAN / PEREDARAN / PEMAKAIAN
PESAWAT ANGKAT & TRANSPORT
Nomor : …………………………….

Sesuai dengan pasal 2. (2, f, g) Pasal 3. (1, n, p) dan pasal 4. (1) Undang-Undang No
1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik
Indonesia No. Per. 05 / Men / 1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut, maka yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : ………………………………………………………………
Jabatan/Kantor : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………

Mohon diberi ijin / Pengesahan membuat / mengedarkan / memakai (*)

Pesawat Angkat dan Transport jenis : ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..…………………
Penjelasan lebih lanjut mengenai Pesawat Angkat dan Transport tersebut adalah:

1. Akan dibuat / dibuat oleh : ……………………………………………………………

2. Tahun Pembuatan : ………………… Di. …………………..
3. Nomor Seri : ……………………………………………………………
4. Gambar Konstruksi no. : …………………… tanggal ………………….. terlampir
5. Sertifikat Bahan No. : …………………… tanggal ………………….. terlampir
6. Untuk Mengangkut : Penumpang / Barang / Penumpang dan Barang (*)

7. Kapasitas Angkut : …………….………. Orang, atau ……….………….. kg

8. Kecepatan Angkat : …………………….. meter/menit
9. Tinggi Angkat : …………………….. meter
10. Jenis Penggerak : ……………………………………………………………
11. Kekuatan Motor Penggerak : ……………………………………………………………
12. Alat Pengaman / : ……………………………………………………………
Perlengkapan
……………………………………………………………
13. Lain-Lain : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

Dumai, ……………………………………
Pemohon
Matrai,
Rp. 6.000,-

(……………………………..)
(*) coret yang tidak perlu
 PERMOHONAN PENGESAHAN / SERTIFIKASI
INSTALASI PROTEKSI KEBAKARAN
Nomor : …………………………….

Sesuai dengan Undang-Undang No 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan

Instruksi Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia No. Inst. 11 / M / BW / 1997 , yang
bertanda tangan dibawah ini:
Nama lengkap : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Instasnsi/Perusahaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Sertifikasi Instalasi Proteksi Kebakaran yang

dipasang di:
Gedung/Bangunan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
.................................................................
Pemilik : ………………………………………………………………
Pengelola : ………………………………………………………………
Nama Pengelola : ………………………………………………………………

Jenis Instalasi : ( )
Instalasi Alarm
( )
Instalasi Hydran
( )
Instalasi Springkler
( )
Instalasi Khusus *) sebutkan
…………………………………..
Pengesahan Gambar : No : ………………………………………………… Tanggal
Konsultan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………..
Instalatir : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………..
Jadwal Pelaksanaan : …………………………… s/d …………………………………
Keterangan : Terlampir : - Gambar purna bangun (As built drawing)
- Berita acara hasil pemeriksaan/pengujian intern.

Dumai, …………………………..
Pemohon

Matrai,
Rp. 6.000,-

(…….………………………)
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUATAN / PEMASANGAN / PEMAKAIAN / PEREDARAN
PESAWAT / PEMANAS / OVEN / BERBAHAYA
NOMOR : …………………………………….

Sesuai dengan Undang Undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.Per-o4/MEN/1985 Tentang Pesawat Tenaga dan
Produksi, maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Alamat : .......................................................

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran Pesawat

Pemanas / Oven:
1. Gambar Instalasi Pemanas / Oven rangkap 2 (dua)
2. Gambar konstruksi bangunan, termasuk sistem pemipaan bahan bakar/panas,
rangkap 2 (dua)
3. Sertifikasi dan keterangan lainnya, rangkap 2 (dua)
Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai peralatan tersebut adalah :
1. Nama pabrik pembuat : .................................................
Tempat dan tahun pembuatan : .................................................
Nomor seri pembuatan : .................................................
2. Klasifikasi : Portable/ stationer
3. Kapasitas Panas : .......... Kcal
4. Suhu : .......... C
5. Tekanan kerja : .......... Bar
6. Bahan Bakar : ..........................
7. Alat Perlengkapan : ...................................................
8. Alat –alat pengaman : ...................................................
9. Alat Perlindungan : ...................................................
10. Dan lain-lain : ...................................................

Dumai, ..............................

Pemohon

Matrai,
Rp. 6.000,-

(...............................)
 Bentuk 6

SURAT PERMOHONAN
..........................., tgl ...................................

Sesuai dengan yang ditentukan dalam Undang-Undang Uap dan Peraturan Uap yang berlaku, maka yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : .......................................................................................................................................................
Jabatan Kedudukan
: ........................................................................................................................................................
mohon diberi izin untuk mempergunakan : Ketel Uap / HTO (stoomketel) *
................ ...................
Pemanas Uap ...................
.................... ...................
Bejana Uap ...................

Yang gambar konstruksinya dilampirkan / tidak dilampirkan * bersama ini.

Gambar konstruksi tsb pernah / belum * disyahkan oleh D.P.N.K.K. Gambar daftar No. ......................................................
Pesawat tersebut pernah / belum pernah * mempunyai Akte Izin (A.I.) No. ...........................................................................
Penjelasan selanjutnya adalah sebagai berikut :
a. Pesawat tersebut dibuat oleh : ................................................................................... .......................................................
di .............................................................tahun ..............................No. Pabrik...................................................................
b. Pesawat tersebut akan dipergunakan untuk : ......................................................................................................................
di perusahaan : ..................................................................................................................................................................
alamat : ..............................................................................................................................................................................
c. Pesawat tersebut dibuat dari bahan : .................................................................................................................................
d. Luas Pemanasan (V.O.) : .........................m2 Ketel-uap : ............................................m2
Luas panggang (R.O.) : .........................m2 pemanas-uap : ............................................m2
Isi : ........................dm3 bahan bakar : .................................................
e. Tekanan kerja (werdruk) yang tertinggi yang diperlukan adalah : ......................................................................... kg/cm2

Perlengkapan adalah sebagai berikut : ............................................................ tingkap pengamanan (veiligheidskleppen),

dimuati dengan bobotan / pegas * langsung / tidak langsung *, garis
tengah : ..............................................................................mm, tinggi cincin-cincin
pengatur .............................................................. : pedoman tekanan (manometer) pakai / tidak pakai * tanda tekanan
tertinggi mempunyai / tidak mempunyai * pipa penghubung, berisi air mempunyai / tidak mempunyai * Plendes coba
dengan / tidak dengan * kerangan cabang tiga.

................................. Gelas pedoman (oeilglazen) pakai / tidak pakai * kerangan sembur.

................................. Cerat duga (proefkranen)
................................. Pompa jalan (gangpomp)
................................. Pompa uap (stoompomp) sebagai alat-alat pengisi air, masing-masing mempunyai rumah tingkap
................................. Pompa tangan (handpomp) karangan tersendiri dengan
................................. Pompa keong (centrifugaalpomp) penutup bersama tidak dengan
................................. Injektur (injecteur) kerangan coba
................................. Sumbat timah (smeltprop)
................................. Suling tanda bahaya (blacksfluit) atau alat lain berupa : ......................................................................
................................. Tanda batas air terendah (merk laag waterstand)
................................. Kerangan/tingkap pembuang (spui kraan / afsluitni *), dibuat dari bahan : .........................................
................................. Lobang lalu orang (mangat)
................................. Lobang untuk cuci/pemeriksaan (was/inspectie gatan)
................................. Pelat nama (naaplant) memuat tulisan : ................................................................................................

Pesawat tersebut berada / akan ditempatkan * di ...................................................................................................................

Dan disana akan siap untuk diperiksa/diuji pada tanggal .......................................................................................................

Pemohon

Catatan : - surat permohonan ini (asli bermaterai) harus Matrai,

dikirimkan pada Disnaker : di wilayah dimana Rp. 6.000,-
pesawat yang bersangkutan berada dan akan
diperiksa/diuji. ( )
- isilah atau coretlah seperlunya
- tiap surat permohonan hanya berlaku untuk satu
pesawat
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUATAN / PEMASANGAN/PEMAKAIAN / PEREDARAN
MOTOR DIESEL PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK
NO.…………………………………….

Sesuai dengan Undang Undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.Per-04/MEN/1985 Tentang Pesawat Tenaga dan
Produksi, maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran motor diesel

pemangkit tenaga listrik :
1. Gambar instalasi motor diesel rangkap 2 (dua)
2. Gambar konstruksi bangunan, termasuk pondasi,tangki penyimpanan bahan bakar
dan bejana angin lengkap ukuran-ukurannya, rangkap 2 (dua)
3. Sertifikasi dan keterangan lainnya, rangkap 2 (dua)
Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :
1. Nama pabrik pembuat :
Tempat dan tahun pembuatan :
Nomor seri pembuatan :
2. Klasifikasi : Portable/ stationer
3. Daya : HP
4. Bahan bakar dengan titik nyala : C
5. Frekuensi : Hz
6. Putaran : rpm
7. Jenis : tak
8. Starting dengan : tenaga kerja/angin/accu
9. Jumlah silinder : buah
10. Alat Perlengkapan : Panel DC - Accu
Panel AC - Tangki Solar
Mufler
11. Alat –alat pengaman :

12. Alat Perlindungan :

13. Dan lain-lain :

Dumai, ....................... 2011

Pemohon

( )
Kepada Yth.:
Direktur Pengawasan Norma Keselamatan
Dan Kesehatan Kerja Depnakertrans R.I
Jl. Gatot Subroto Kav.51
Di JAKARTA
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUATAN / PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
MOTOR DIESEL PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK
NO.…………………………………….

Sesuai dengan Undang Undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.Per-04/MEN/1985 Tentang Pesawat Tenaga dan
Produksi, maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran motor diesel

pemangkit tenaga listrik :
1. Gambar instalasi motor diesel rangkap 2 (dua)
2. Gambar konstruksi bangunan, termasuk pondasi,tangki penyimpanan bahan bakar
dan bejana angin lengkap ukuran-ukurannya, rangkap 2 (dua)
3. Sertifikasi dan keterangan lainnya, rangkap 2 (dua)
Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :
1. Nama pabrik pembuat :
Tempat dan tahun pembuatan :
Nomor seri pembuatan :
2. Klasifikasi : Portable/ stationer
3. Daya : HP
4. Bahan bakar dengan titik nyala : C
5. Frekuensi : Hz
6. Putaran : rpm
7. Jenis : tak
8. Starting dengan : tenaga kerja/angin / accu
9. Jumlah silinder : buah
10. Alat Perlengkapan : Panel DC - Accu
Panel AC - Tangki Solar
Mufler
11. Alat –alat pengaman :

12. Alat Perlindungan :

13. Dan lain-lain :

Dumai, ........................ 2011

Pemohon

( )
Kepada Yth.:
Direktur Pengawasan Norma Keselamatan
Dan Kesehatan Kerja Depnakertrans R.I
Jl. Gatot Subroto Kav.51
Di JAKARTA
 PERMOHONAN PENGESAHAN PENGGUNAAN
INSTALASI PENYALUR PETIR
Nomor :………………………………………..

Sesuai dengan Undang Undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan
Menteri Tenaga Kerja Nomor : PER.02/MEN/1989 tentang Pengawasan Instalasi Penyalur
Petir kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Mengajukan permohonan pengesahan penggunaan instalasi penyalur petir di :

Nama Perusahaan / Instansi :
Alamat / Telepon :
Dengan keterangan sebagai berikut :

1. Tinggi bangunan .......... m, lebar bangunan .......... m

Panjang bangunan .......... m.

2. Jenis penerima ( air terminal ) :

Jumlah : ………( ) unit.
Tinggi penerima dari permukaan atas bangunan ………….. m.

3. Jenis penghantar penurunan / ukuran ..... BC / ..... mm.

4. Jenis elektroda bumi / ukuran …………………mm.

Memakai tambahan : ya / tidak .

5. Pengesahan gambar instalasi penyalur Petir No. :

Tanggal : ………………..

6. Instalatir yang memasang : ………………………..

Pengesahan No : Tanggal :

7. Laporan hasil pemeriksaan dan pengujian instalasi penyalur petir .

No : ………………………..

Dumai, ......................... 2011

Pemohon

( )

Kepada Yth.:
Direktur Pengawasan Norma Keselamatan
Dan Kesehatan Kerja Depnakertrans R.I
Jl. Gatot Subroto Kav.51
Di JAKARTA
 PERMOHONAN
IZIN / PENGESAHAN / PEMBUATAN / PEREDARAN / PEMAKAIAN
PESAWAT ANGKAT & TRANSPORT
Nomor : …………………………….

Sesuai dengan pasal 2. (2, f, g) Pasal 3. (1, n, p) dan pasal 4. (1) Undang-Undang No
1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik
Indonesia No. Per. 05 / Men / 1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut, maka yang
bertanda tangan dibawah ini:
Nama lengkap :
Jabatan/Kantor :
Alamat :

Mohon diberi ijin / Pengesahan membuat /mengedarkan / memakai (*)

Pesawat Angkat dan Transport jenis : ……….................................................……………………
……………………………………………………………………………………..…………………
Penjelasan lebih lanjut mengenai Pesawat Angkat dan Transport tersebut adalah:

1. Akan dibuat / dibuat oleh : ……………………………………

Tahun Pembuatan : …................…………………
3. Nomor Seri : ……………………………………
4. Gambar Konstruksi no. : …………………… tanggal ………………….. terlampir
5. Sertifikat Bahan No. : …………………… tanggal ………………….. terlampir
6. Untuk Mengangkut : Penumpang / Barang / Penumpang dan Barang (*)
7. Kapasitas Angkut : ………….… Orang, atau ......... kg / ....... lbs ........
8. Kecepatan Angkat : …….. meter/menit

9. Tinggi Angkat : ……………….. meter

10. Jenis Penggerak : ..................……………………………………
11. Kekuatan Motor : …...…………… watt
Penggerak
12. AlatPengaman / : HELM, SEPATU, KACAMATA, SAFETY CABLE, CRIMP,
SAFETY TABLE
Perlengkapan
13. Lain-Lain : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Dumai, ........................... 2011

Pemohon
Kepada Yth.:
Direktur Pengawasan Norma Keselamatan
Dan Kesehatan Kerja Depnakertrans R.I
Jl. Gatot Subroto Kav.51
Di JAKARTA
(*) coret yang tidak perlu
( )
 PERMOHONAN IZIN
MEMASANG / PEMAKAIAN TURBIN UAP

Sesuai dengan yang ditentukan dalam Undang-Undang Uap dan Peraturan Uap yang
berlaku, maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Siswo Edi

Jabatan : Production Manager
Alamat : PT. Kreasijaya Adhikarya – Jalan Datuk Laksamana Komplek Pelindo I
Dumai

Mohon diberi ijin Untuk memakai /memasang Turbin Uap dengan data – data sebagai berikut :
1. Nama Pabrik Pembuat : NG Metalurgica
Tempat dan Tahun Pembuatan : Brazil
Nomor Pabrik /Serie :
Gambar Instalasi Turbin Uap
Pembangkit Tenaga Listrik : -
2. Gambar Kontruksi Bangunan Rumah : -
Termasuk pondasi Turbin Uap & tangki

4. Klasifikasi : Stasioner
5. Daya : 5,500 KW
6. Bahan bakar dengan titik nyala : -
7. Frekwensi : 50 Hz
8. Putaran : 8500 rpm
9. Jenis : -
10. Starting dengan : ?????
11. Jumlah silinder : 12 Buah
12. Alat – alat Perlengkapan : a. Exhaust/Pedoman tekanan Kerangan
Condensate
b. Gearbox
c. Oli Cooler
13. Alat – alat Pengaman & alat Perlindungan : a. Safety Valve
b. Valve & Emergency stop
c. Alat Pelindung Diri
d. Alat Pemadam Api

14. Daerah Pemasangan / Pemakaian : PT. Kreasijaya Adhikarya Jalan Datuk Laksamana Komplek
Pelindo I Dumai.

Dumai, 02 September 2013

Pemohon

( Siswo Edi )