G.

Surat Pernyataan Menggunakan Perencanaan Konstruksi Bersertifikat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Herlina, SKM, M.Kes
2. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sungsang
3. Tempat/Tanggal Lahir : Musi Banyuasin, 01-07-1973
4. Alamat : KOMP. THI BLOK. W.14 NO.02 Rt.005 Rw.002
5. Telepon yang bisa dihubungi : 0813-6842-2255
6. Email : herlinaalan36@gmail.com
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami ber
ikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ke
tentuan yang berlaku.
2. Saya bersedia menggunakan penyedia jasa perencanaan dengan data sebagai be
rikut:
a. Nama Perusahaan : …………………………………………………………
b. Alamat : ………………………………………………………..
c. Nama Penanggung Jawab Perusahaan : ………………………………………………………..
d. Nama Penanggung Jawab : ………………………………………………………..
- Perencanaan arsitektur : ………………………………………………………..
- Nomor sertifikat keahlian : …………………………………………………………
- Nomor ijin bekerja perencanaan : ………………………………………………………..
e. Nama Penanggung Jawab : …………………………………………………………
- Perencanaan struktur : …………………………………………………………
- Nomot sertifikat keahlian : …………………………………………………………
- Nomor ijin bekerja perencanaan : ………………………………………………………..
f. Nama penanggung Jawab : …………………………………………………………
- Perencanaan utilitas : ………………………………………………………..
(mekanik/elektrikal)
- Nomor sertifikat keahlian : ………………………………………………………..
- Nomor ijin bekerja perencanaan : ………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
Maupun tekanan dari pihak manapun juga.

Kab/Kota……………………..

Pemohon
Materai 10.000

(.………………………………)