Formulir

PERMOHONAN
PEMERIKSAAN PERSYARATAN TEKNIS
PEMERINTAH
KOTA MAGELANG
REKLAME
Kepada :
Yth. Kepala DPUPR Kota Magelang
c.q. Kepala Bidang Penataan Bangunan dan Jasa Kostruksi
di
M A G E LA N G

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama pemohon/instansi/perusahaan : ……………………………………………………….....……...........……………………………..…..........
2. Alamat : ...…………………………..………………………...……………. RT………..RW………….............
Desa/Kelurahan)* ……………………..…….....…. Kecamatan ……………...………...…………...........
Kabupaten/Kota)*………………………...…....………………………..…………………………...............
3. Telepon : (……..........) ....................................... HP. …………......…………………………………………...…..
4. Nomor KTP & NPWP : ………………………………………………………….....………………………………………...............
5. Pekerjaan : ……………………............………………………………......………………………………..……...…....
dengan ini mengajukan permohonan pemeriksaan persyaratan teknis REKLAME untuk pembangunan baru/rehabilitasi/renovasi/
pelestarian/balik nama / Pemecahan)* bangunan gedung/prasarana bangunan gedung)*
1. Konstruksi Reklame
a. Billboard
Luas Bidang Reklame ≤ 8 m²
Luas Bidang Reklame 8,01 s/d 20,00 m²
Luas Bidang Reklame 20,01 s/d 48,00 m²
Luas Bidang Reklame 48,01 s/d 100,00 m²
Kelebihan Luasan ≥ 100,01 m²
b. Neon Box
Neon Box Luas Bidang reklame Maks ≤ 6 m²
Kelebihan Luasan ≥ 6 m²
c. Baliho
Luas Bidang Reklame ≤ 8 m²
Luas Bidang Reklame 8,01 s/d 20,00 m²
Luas Bidang Reklame 20,01 s/d 48,00 m²
d. Papan Nama
Berdiri Sendiri atau menempel di Tembok / Pagar Luas Maks 2,00 m²
Kelebihan Luasan ≥ 2,01 m²
e. Videotron / Megatron
Luas Bidang Reklame ≤ 8 m²
Luas Bidang Reklame 8,01 s/d 20,00 m²
Luas Bidang Reklame 20,01 s/d 48,00 m²
Luas Bidang Reklame 48,01 s/d 100,00 m²
Kelebihan Luasan ≥ 100,01 m²

2. Lokasi bangunan gedung / reklame

a. Nama Jalan/Kampung : ..............…………………………………………………………………………RT.…….....……RW….....….
b. Kelurahan : ..............……………………………………………………………………………........….……...……..…….
c. Kecamatan : Magelang …………........……………………………………………………..............……..………….…….
d. Kota : Magelang
3. Tanah
a. Luas tanah : …………..m2
b. Status hak atas tanah : HGB / HP / HPL / HGB diatas HPL / HM / ……...…….)* Nomor ………………........….................…….
c. Nama pemilik tanah : …………………………………………………………………………………..........………..................…….
4. Lampiran Permohonan :
Fotokopi Sertifikat Tanah
Fotokopi KTP Pemohon / PemilikBangunan / PemilikTanah / Penanggung Jawab
Gambar rencana teknis bangunan gedung dan/atau prasarana bangunan Gedung / Foto Eksisting Reklame
Peta Lokasi beserta Koordinat
PBG lama untuk Bangunan Renovasi / Pemecahan PBG
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Keterangan Magelang, ………… …………………….. 20…........

*) Coret yang tidak perlu PEMOHON / PENANGGUNG JAWAB
**) Apabila diperlukan/dipersyaratkan

……………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : ……………………………………………………………….………………..………………..……….....................…....
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………….………………..………………..………....................….....
Alamat : ...…………………………………………………………….….….………. RT……...........…RW………..……....…....
Desa/Kelurahan)* …………………………………….…………………………….......…….…………...........…....
Kecamatan…………………………………………….………………………..……....….....………….............…....
Kabupaten/Kota)*……………………………………….……....….……..…….…......…….……...............…....
Telepon : (……..) ................................... HP. ……………………….………….…………......…………..............…....
Nomor KTP : ……………………………………………………………….………………..………………..………....................…....
Pekerjaan : ……………………………………………………………….………………..………………..………....................…....

Selaku pemilik tanah / bangunan berkenaan dengan Surat Permohonan Pemeriksaan Persyaratan Teknis PBG
Bangunan……………………………………………………………………. yang terletak di :
Nama Jalan/kampung : ……………………………………………………………….………………..………………..………....................…....
RT / RW : ……………………………………………………………….………………..………………..………....................…....
Kelurahan : ……………………………………………………………….………………..………………..………....................…....
Kecamatan : Magelang…………………………………………………………………………………………….………..........…....
Kota : Magelang.
Diatas Tanah yaitu
Status hak atas tanah : HGB / HP / HPL / HGB diatas HPL / HM / ………….)* Nomor …………………....................…….
Luas tanah : …………………………………………………………………………………………………………………..……......….. m2
Nama pemilik tanah : ……………………………………………………………….………………..………………..………....................…....

Menyatakandenganini bahwa saya:

1. Menjamin tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut tidak dalam sengketa / perkara. Oleh karena itu
bilamana permohonan ini disetujui dan apabila di kemudian hari ternyata terjadi sengketa atas tanah dan
bangunan, maka kami setuju terhadap surat rekomendasi yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut
penggantian atas seluruh biaya atau yang telah dikeluarkan;
2. Sanggup dan bersedia membongkar sendiri bangunan / bagian bangunan apabila sewaktu-waktu Pemerintah
Kota Magelang menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain
berupa pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, penyediaan jalur hijau / ruang terbuka hijau;
3. Sanggup menyediakan kebutuhan area parkir kendaraan maupun ruang terbuka baik halaman paving atau
taman / pohon peneduh di dalam lokasi persil, sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
4. Sanggup menyediakan sistem sanitasi, sistem drainase dan sumur resapan air;
5. Bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan dan/atau bangunan yang telah berdiri baik menyangkut
kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum dilingkungan
sekitarnya dari kegagalan konstruksi;

..........................., ..............................................................
Disetujui Pemilik Tanah / Penanggung Jawab Pemohon / Penanggung Jawab

Materai 10.000

(...........................................................) (.......................................................)