Rangkap 2 : masuk snalheter plastik merah 2

IMB ( USAHA / CAMPURAN )

..........................,.............................
Nomor :
Lamp : 1 (satu) berkas Kepada, Yth :
Perihal : Permohonan Ijin
Mendirikan Bangunan Bupati Semarang
Melalui Kepala DPMPTSP
Kab. Semarang
di
Ungaran

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dengan hormat mengajukan

permohonan Ijin Mendirikan Bangunan dalam bentuk (Pembangunan Baru, Merobohkan
Bangunan, Balik Nama atas Ijin Mendirikan Bangunan, Perubahan penggunaan
Bangunan)* dengan keterangan sebagai berikut :

1. Pemohon
Nama : ..................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................
Alamat Kantor : ..................................................................................
Telepon / Fax : ..................................................................................

2. Lokasi Bangunan : ..................................................................................

Kampung/Dukuh/Jalan : ..................................................................................
Kelurahan / Desa : ..................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................

3. Bangunan Utama : .........................m², jumlah lantai ............................

4. Prasarana Bangunan : .........................m²....................................................
: .........................m².....................................................
: .........................m².....................................................
Guna Bangunan : ..................................................................................
.................................................................................

Status Tanah : HM/Hak Yayasan/Hak Pakai No. ……. Luas ……m²

Nomor : ........................ tanggal : ...........................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan data rangkap 2 (dua) :
A. ADMINISTRASI
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk.
2. Foto copy Bukti Hak Atas Tanah.
3. Foto copy Tanda Pelunasan PBB Tahun Terakhir.
4. Surat Keterangan Tanah dari Kepala Kelurahan/Desa.
5. Surat Pernyataan Penggunaan Tanah (apabila bukan milik sendiri).
6. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan (untuk perusahaan).
7. Ijin lokasi
9. Surat Pernyataan Teknis.
10. Rekomendasi SPPL atau UKL/UPL ( Dinas Lingkungan Hidup)

B. TEKNIS
1. Gambar situasi lokasi bangunan terhadap lahan / kapling.
2. Gambar Teknis Bangunan ( Denah, Tampak, Potongan ) skala 1 : 100.
3. Titik Koordinat.

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan harapan semoga

dapat dikabulkan.
Hormat kami,
Mengetahui
Camat ....................... Kepala Desa/Kelurahan, Meterai Rp. 6.000,-

..................................... ..................................... .....................................

*) Coret yang tidak perlu.

-1-
IMB ( USAHA / CAMPURAN )

SURAT PERNYATAAN TEKNIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................
Jabatan/Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................

Secara sadar dan tanpa paksaan menyatakan diri sanggup bertamggung jawab
sepenuhnya terhadap :
1. Struktur pematangan lahan
2. Kerusakan lingkungan
3. Struktur bangunan dengan komponen bahan bangunan sebagai berikut :
a. Jumlah lantai : ...........................................................................................
b. Pondasi : ...........................................................................................
c. Kerangka utama : ...........................................................................................
d. Dinding : ...........................................................................................
e. Lantai : ...........................................................................................
f. Kerangka atap : ...........................................................................................
g. Atap : ...........................................................................................

Bangunan tersebut berlokasi :

Kampung / Jalan : ...........................................................................................
Desa / Kelurahan : ...........................................................................................
Kecamatan : ...........................................................................................
Kabupaten : Semarang.

Apabila dikemudian hari terjadi resiko kerusakan baik yang sengaja maupun
tidak sengaja yang diakibatkan oleh bangunan kami yang saya mintakan Ijin Mendirikan
Bangunan (IMB) semua menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

...................., ..................................
Yang menyatakan,

Meterai Rp. 6.000,-

..................................................

-2-
IMB ( USAHA / CAMPURAN )

SURAT KETERANGAN TANAH

(Untuk Lampiran Permohonan IMB)
Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini ..........................................................

Kepala Desa / Kelurahan ........................................ Kecamatan ............................
Kabupaten Semarang, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanah dengan keadaan ...................................................................
(diisi sesuai yang tersebut dalam sertifikat)
o Hak Milik (HM) Nomor .......................................
o Hak Guna Bangunan ( HGB ) Nomor .......................................
o Akta Jual Beli Nomor .......................................
o Buku C Desa Huruf Nomor ........................ persil ..............
Seluas ............................. m² tercatat atas nama ..........................................
2. Tanah tersebut terletak di Jalan / Dusun / Kampung .....................................
Desa / Kelurahan ...................................... Kecamatan .................................
Kabupaten Semarang, dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : .............................................................
Sebelah Timur : .............................................................
Sebelah Selatan : .............................................................
Sebelah Barat : .............................................................
3. Pemilik / Pemegang hak atas tanah tersebut bertempat tinggal di :
Jalan / Dusun / Kampung : .............................................................
Desa / Kelurahann : .............................................................
Kecamatan : .............................................................
Kabupaten : Semarang.
Tanah tersebut sampai dengan waktu surat ini dibuat tidak sengketa
dengan pihak lain, baik mengenai pemiliknya maupun mengenai batas-batasnya
dan akan dipergunakan untuk permohonan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya selanjutnya
untuk dapat dipergunakan seperlya.

..........................., .................................
Mengetahui Kepala Desa/Kelurahan ........................
Camat ................................................... Kecamatan ...........................................

..................................................... ..........................................
Pangkat
NIP.

-3-
IMB ( USAHA / CAMPURAN )

GAMBAR SITUASI RENCANA LETAK BANGUNAN

NAMA : ......................................................................................
ALAMAT : ......................................................................................
LETAK BANGUNAN : ......................................................................................
GUNA BANGUNAN : .....................................................................................

GMB STS/BLKCK/HRS

DIPERIKSA MENGETAHUI .............., .........................

PETUGAS KPMPT KEPALA DESA/KEL. .... PEMOHON
KAB. SEMARANG

................................ ................................ ................................

-4-
IMB ( USAHA / CAMPURAN )

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LOKASI BANGUNAN

Pada hari ini ...................... tanggal ..................... bulan ........................

tahun ............................, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ...................................................... : Petugas DPMPTSP Kab. Semarang.
2. ...................................................... : Petugas DPMPTSP Kab. Semarang.
3. ...................................................... : Pemilik Bangunan.
Telah bersama-sama mengadakan pemeriksaan di lokasi yang direncanakan
untuk bangunan :
a. Lokasi Bangunan
Jl./ Dan / Kampung : ...................................................................
Desa / Kelurahan : ...................................................................
Kecamatan : ...................................................................
b. Kondisi Jalan : ...................................................................
Kelas jalan : ...................................................................
Struktur jalan : ...................................................................
Lebar Badan Jalan : ...................................................................
Lebar DAMIJA : ...................................................................
c. Kondisi Tanah
o Topografi : Datar / Miring.
o Status : Kebun/Sawah / pekarangan / kosong / ada
bangunan.
d. Situasi Batas Bangunan
Batas sebelah Utara : ...................................................................
Batas sebelah Selatan : ...................................................................
Batas sebelah Barat : ...................................................................
Batas sebelah Timur : ...................................................................
e. Kondisi Saluran Induk
Letak : Depan / samping.
Dimensi : Lebar ................ cm / dalam ...............cm
Struktur : Pasangan / tanah.
Kesimpulan ketetapan :
Garis Sempadan Bangunan (GSB) : ............................................................
Garis Sempadan Pagar (GSP) : ............................................................
Koefesien Dasar Bangunan (KDB) : ............................................................
Koefisien Lantai Bangunan (KLB) : ............................................................
Pembuangan air hujan : terlampir.
Gambar situasi bangunan : ............................................................
Lain-lain : ............................................................
............................................................

Menyetujui Kami tersebut diatas

Pemilik Bangunan,

1. ................................... (....................)

(.............................................) 2. ................................... (....................)

-5-
IMB ( USAHA / CAMPURAN )

SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN TANAH UNTUK BANGUNAN

(diisi bila bangunan didirikan diatas tanah milik orang lain)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami selaku pemilik/pemegang kuasa tanah Persil / HM
Nomor:…………………………………… / Leter D / Leter C / SKPT Nomor:……………………………
terletak di …………………………………………………………….tidak keberatan di atas tanah tersebut
didirikan bangunan oleh:
Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Almat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Tanah tersebut sampai dengan surat ini dibuat tidak menjadi sengketa dengan pihak lain, baik
mengenai pemilikannya maupun mengenai batas-batasnya.
Yang selanjutnya untuk dimohonkan Izin Mendirikan Bangunan di Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Semarang.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk keperluan pengajuan
permohonan Izin Mendirikan Bangunan
……………………………………

Pemohon Izin Pemilik/ Pemegang Kuasa

Materai Rp.6000,-

………………………… …………………………

Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan

…………………………

-6-