FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH

USAHA DAN DISPENSASI PELAYANAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

RUMAH IBADAT DAN TEMPAT IBADAT

Sleman, ……………………………………………...

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Bupati Sleman
Hal : Permohonan IPPT Usaha dan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Dispensasi IMB Rumah Ibadat Pelayanan PerizinanTerpadu Kabupaten Sleman
di Sleman

Kami yang bertandatangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah Usaha
dan Dispensasi Izin Mendirikan Bangunan Rumah Ibadat dan Tempat Ibadat: ………………………………….
I. DATA PEMOHON
(data sesuai fotocopy KTP/SIM yang dilampirkan)
1. Nama : ....................................................................................
2. NIK : ...................................................................................
3. Alamat rumah : ....................................................................................
.................................................................................
4. Nomor telepon : ....................................................................................

II. DATA BADAN HUKUM

1. Nama badan hukum : ....................................................................................

(lembaga keagamaan) ....................................................................................

2. Alamat badan hukum : ....................................................................................

3. Dasar hukum sbg badan hukum: ....................................................................................

....................................................................................

III. DATA HAK ATAS TANAH

1. Lokasi Tanah yang dimohonkan izin
a. Jalan : ...................................................................................
b. Padukuhan, RT/RW : ...................................................................................
c. Kalurahan : ...................................................................................
d. Kapanewon : ...................................................................................
2. Luas tanah : .................... m2
3. Titik koordinat : ……………………………………………………..
4. Bukti hak atas tanah yang dipergunakan (diisi sesuai dengan bukti hak atas tanah yang dipergunakan)
a. SHM/ HGB/Hak Pakai/Wakaf/Letter C/Model D/Model E/SG/TKD/…
Nomor : ...................................................................................
SU/GS : ...................................................................................
Nama pemilik tanah : ...................................................................................
 b. SHM/ HGB/Hak Pakai/Wakaf/Letter C/Model D/Model E/SG/TKD/…
Nomor : ...................................................................................
SU/GS : ...................................................................................
Nama pemilik tanah : ...................................................................................
c. SHM/ HGB/Hak Pakai/Wakaf/Letter C/Model D/Model E/SG/TKD/…
Nomor : ...................................................................................
SU/GS : ...................................................................................
Nama pemilik tanah : ...................................................................................
4. Hubungan hukum dengan pemilik tanah: milik sendiri/hibah/jual beli/…………………
5. Batas tanah
a. Utara : ...................................................................................
b. Selatan : ...................................................................................
c. Barat : ...................................................................................
d. Timur : ...................................................................................

IV. DATA BANGUNAN

1. Nama Rumah Ibadat : .................................................................................
2. Luas total bangunan : .................... m2
Basment : .......... m2, Lantai 1 : .......... m2, Lantai 2 : ............. m2
Lantai 3 : .......... m2, Lantai 4 : ............. m2
3. Bangunan didirikan tahun :......................
4. Bahan Kontruksi
a. Pondasi : Batu bata/batu kali/...................................................
b. Dinding : Bambu/papan/batu bata/batako/bata ringan/............
c. Kusen : Kayu kalimantan/kayu jati/......................................
d. Rangka atap : Bambu/kayu/baja ringan/..........................................
e. Penutup atap : Ijuk/seng/asbes/genteng............................................
f. Penutup Lantai : Tanah/bambu/kayu/semen/tegel/ keramik/..............

V. DATA KUASA

(apabila pengurusan izin di kuasakan kepada seseorang)

1. Nama : ....................................................................................
2. NIK : ...................................................................................
3. Alamat rumah : ....................................................................................
.................................................................................
4. Nomor telepon : ....................................................................................
VI. LAMPIRAN PERSYARATAN
Persyaratan adminitrasi pengajuan permohonan IPPT Usaha dan IMB Dispensasi (rangkap 1 (Satu)):

1. Persyaratanadminitrasi:
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang diberi kuasa mengurusizin;
b. Daftar susunan pengurus;
c. Fotokopi bukti kepemilikan tanah dengan fungsi non pertanian, berupa sertifikat, atau letter C/letter D
disertai surat keterangan tanah dari Lurah Desa dan diketahui Panewu setempat;
d. Apabila tanah dan bangunan berbatasan dengan sungai maka harus memiliki rekomendasi dari instansi
yang berwenang;
e. Surat pernyataan bahwa tanah dan bangunan tidak dalam sengketa oleh salah satu pengurus;
f. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah apabila tanah tersebut bukan hak milik pemohon,
dilengkapi dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemiliktanah;
g. Surat pernyataan kesediaan membongkar bangunan yang melanggar sempadan;
h. Surat pernyataan kebenaran dokumen di atas materai cukup;
i. Surat keterangan kelayakan bangunan dari DPUPKP Kabupaten Sleman; dan
j. Surat pernyataan pengelolaan lingkungan dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Sleman

2. Persyaratan teknis permohonan IMB Dispensasi rangkap 3(tiga):

a. Gambar denah bangunan;
b. Gambar lokasi bangunan;dan
c. Foto bangunan tampak depan dan tampak samping kanan dan kiri ukuran 3R.

Pemohon,

Materai
Rp. 10.000,00

(…….………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :.............................................................................................
NIK :.............................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir :.............................................................................................
Pekerjaan :.............................................................................................
Alamat :.............................................................................................

Selaku wakil dari pengurus rumah ibadat/tempat ibadat:

Nama rumah ibadat : .........................................................................................
Padukuhan : .............................................................................................
Kalurahan : .............................................................................................
Kapanewon : .............................................................................................
Bukti Hak Tanah
(SHM/LetterC/Model D/E/Surat Kekancingan/Wakaf) : Nomor : .............. Luas : .............
Nama Pemilik Tanah : .........................................................................................
Menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Tanah dan bangunan tidak dalam sengketa;
2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata
ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penertiban garis
sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku, maka kami
sanggup dan bersedia; membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana
jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturan yangberlaku;
3. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud berdasarkan
ketentuan yangberlaku;
4. Saya bertanggungjawab penuh terhadap bangunan yang berdiri baik yang menyangkut kekuatan kontruksi,
kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum di lingkungansekitarnya;
5. Saya bertanggungjawab penuh apabila terjadi kegagalanbangunan;
6. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari
ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yangberlaku.

Sleman,..................................................

Materai
Rp. 10.000,00

(.........................................................)
 SURAT KERELAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :.................................................................................................

Tmpt./ TglLahir :..................................................................................................

No.KTP :..................................................................................................

Pekerjaan :..................................................................................................
Alamat :..................................................................................................
Pemilik tanah atau dalam hali ini bertindak untuk dan atas nama…………................
selaku pemilik hak SHM/Letter C/Model D/E./Surat Kekancingan/Wakaf...................
nomor:...........................dengan luas....................................... m2

Menyatakan tidak berkeberatan bahwa ditanah milik sayatersebutseluas.................m2

Digunakan untuk rumah ibadat/tempat ibadat:

Nama Rumah Ibadat: ...........................................................................................

Padukuhan :...........................................................................................

Kalurahan :...........................................................................................

Kapanewon :...........................................................................................

Demikian surat kerelaan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima kerelaan, Sleman,

Yang memberi kerelaan

Materai
Rp. 10.000,00

(...........................................) (………………………………………)
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

No. KTP :

bahwa saya sebagai ketua ……………………….. bertindak sebagai pemilik hak bangunan di atas tanah
SHM/Letter C/Model D/E./Surat Kekancingan No..............................., seluas............ m2 yang terletak
di Padukuhan................................................., Kalurahan......................................., Kapanewon
......................................., Kabupaten Sleman, Yogyakarta. Dengan ini memberi kuasa untuk mengurus
permohonan Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah Usaha (IPPT.Usaha) beserta Izin Mendirikan Bangunan
(IMB) Dispensasi kepada Saudara:

Nama :

Alamat :

No. KTP :

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa adanya paksaan ataupun tekanan dari
pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sleman, ......................................
Penerima kuasa Pemberi kuasa

Materai
Rp. 10.000,00

(..........................................) (........................................)
 GAMBAR SITUASI BIDANG TANAH

Letter C Nomor : ..................... Persil :......................................

Pemilik Tanah :...................................................
Lokasi :.................................................

Sleman,...........................
Mengetahui Lurah,

(.......................................)

*Digambarkan jika bukti kepemilikan tanah berupa Letter C, Model D/E, Surat Kekancingan.
Jika Sudah Sertifikat tidak perlu digambarkan pada lembar ini