FORMULIR PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG

Nomor : Kepada
Lamp : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Hal : Permohonan IMB dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Bangunan Gedung Kabupaten Sleman
di Sleman

Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan
Bangunan (IMB) Bangunan Gedung (baru/perubahan fungsi/peningkatan Izin Mendirikan
Bangunan Sementara) dengan data sebagai berikut:
I. DATA PEMOHON (BADAN/PERORANGAN)
1. Pemilik Bangunan
(pemilik bangunan, data sesuai fotocopy KTP yang dilampirkan)
a. Nama : ........................................................................................
b. NIK : ........................................................................................
c. Alamat : .......................................................................................
RT/RW……………......... Padukuhan ......................
Desa …………………..... Kecamatan ......................
d. Nomor Telepon : ........................................................................................
e. Jabatan : ........................................................................................
f. Nama badan/perorang : ........................................................................................
g. NPWP : ........................................................................................
h. NPWPD : ........................................................................................
2. Penerima Kuasa
(data sesuai fotocopy KTP yang dilampirkan)
a. Nama : ........................................................................................
b. NIK : ........................................................................................
c. Alamat : ........................................................................................
........................................................................................
d. Nomor Telepon : ........................................................................................

II. DATA HAK ATAS TANAH

1. Luas Tanah Yang dipergunakan: ................... m2
2. Bukti Hak Atas Tanah Yang Dipergunakan
a. Status & nomor hak atas tanah;
1) SHM/HGB/Hak Pakai/ ......................................................................................
Nomor : ..................................................................................
Surat Ukur/G. Situasi : ..................................................................................
2) SHM/HGB/Hak Pakai/ ......................................................................................
(jika sertipikat lebih dari 1)
Nomor : ..................................................................................
Surat Ukur/G. Situasi : ..................................................................................
 3) SHM/HGB/Hak Pakai/ ......................................................................................
(jika sertipikat lebih dari 2)
Nomor : ..................................................................................
Surat Ukur/G. Situasi : ..................................................................................
(Diisi Sesuai Dengan Bukti Hak Atas Tanah Yang Dipergunakan)
b. Status penggunaan : Milik sendiri/sewa/kerjasama/kerelaaan*)
3. Batas Tanah
1) Utara : ………………………………..
2) Selatan : …………………………………
3) Barat : …………………………………
4) Timur : …………………………………
4. Penggunaan saat ini : tanah kosong/bangunan rumah tinggal/
bangunan usaha/ ......................................................
5. Izin yang sudah dimiliki*) : SK IPPT/IPT/IL/IKT

III. DATA BANGUNAN

(data sesuai dokumen yang dilampirkan)
1. Lokasi Bangunan Gedung
a. Nama Jalan : ..................................................................................
b. Padukuhan, RT/RW : ..................................................................................
c. Desa : ..................................................................................
d. Kecamatan : ..................................................................................
2. Fungsi bangunan gedung : (Diisi Sesuai Perda beserta pilihan peruntukannya)
a. Fungsi Hunian : rumah tinggal/rumah tingal dan kantor dengan luas
kantor ≥ 50 m2/rumah tinggal dan toko dengan luas
toko ≥ 50 m2/rumah tinggal dan pemondokan ≥ 5
kamar/ pemondokan ≥ 5 kamar/ hostel ≥ 5 kamar/
motel ≥ 5 kamar/ .......................................................
..................................................................................
b. Fungsi Keagamaan : Masjid/Mushola/Gereja/Kapel/Pura/Vihara/
Klenteng /..................................................................
c. Fungsi Usaha : rumah tinggal dan toko/kantor/pemondokan/
Gudang/pabrik/laboratorium/bengkel/rumah
makan/ hotel/motel/pondok wisata/terminal/ .........
..................................................................................
d. Fungsi Sosial Budaya : gedung kuliah/gedung sekolah/kantor pemerintah/
pelayanan kesehatan/Kebudayaan/prasarana
perumahan/gedung olah raga non komersil/ ............
..................................................................................
e. Fungsi Khusus : reaktor nuklir/instalasi pertahanan dan keamanan/
...................................................................................
f. Fungsi Ganda : Condotel/motel/hostel/mall atau hypermall/SPBU/
..................................................................................
 3. Jumlah Kamar
(khusus untuk asrama/pemondokan/hotel/pondok wisata) : ................ kamar
4. Jumlah unit (khusus untuk perumahan) : ................ unit
5. Luas bangunan : Basement 1 = .............m2, Basement 2 =............m2
Lantai 1 = .............m2, lantai 2 = ...........m2
Lantai 3 = .............m2, lantai 4 = ...........m2
Lantai 5 = .............m2, lantai 6 = ...........m2
Lantai dst = .............m2
6. Bahan Konstruksi
a. Pondasi : Batu bata/batu kali/plat beton/tiang pancang/
..................................................................................
b. Dinding : Bambu/papan/batu bata/batako/precast
(bata ringan/ ...........................................................
..................................................................................
c. Kusen : kayu kalimantan/kayu jati/aluminium/
..................................................................................
d. Rangka atap : bambu/kayu/beton/baja/baja ringan/ .....................
..................................................................................
e. Penutup atap : Ijuk/seng/asbes/vlam/beton/ondoline/genteng/
..................................................................................
f. Penutup Lantai : Tanah/bambu/kayu/semen/tegel/traso/keramik/
granit/marmer/ ........................................................

IV. PENANGGUNG JAWAB

1. Nama penanggung jawab perencana arsitektur : ................................................
2. Nama penanggung jawab perencana struktur : .................................................
3. Nama penanggung jawab pelaksana pembangunan : .................................................
4. Nama penanggung jawab pengawas pembangunan :………………………………………
(melampirkan surat pernyataan bertanggungjawab dan fotokopi sertifikasi keahlian
untuk bangunan gedung diatas 3 lantai)

V. LAMPIRAN PERSYARATAN
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:
Persyaratan Administrasi: dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga), Satu Rangkap Asli
1. Fotokopi KTP pemilik bangunan;
2. Surat kuasa diatas materai Rp6.000,00 apabila pengurusan izin dikuasakan dan
fotokopi KTP penerima kuasa;
3. Fotokopi sertipikat hak atas tanah atau bukti hak atas tanah lainnya yang
memiliki gambar situasi tanah, dan menunjukkan aslinya atau Surat Keterangan
Pendaftaran Tanah (SKPT). Apabila sedang dijaminkan di bank, maka
menggunakan surat keterangan dari bank;
4. Fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)
beserta bukti pelunasannya yang terakhir;
5. Surat kerelaan dari pemegang hak atas tanah apabila bangunan gedung didirikan
diatas tanah milik orang lain untuk fungsi hunian; atau akta notariil antara
pemohon dengan pemegang hak atas tanah apabila bangunan gedung didirikan
diatas tanah milik orang lain untuk fungsi selain hunian;
6. Surat pernyataan bertanggung jawab atas pekerjaan, yang dibuat dengan materai
Rp6000,00 :
a. perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan dari pemilik bangunan apabila
pembangunan dikerjakan sendiri atau;
b. perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan dari pihak lain apabila
pembangunan dikerjakan pihak lain;
7. Bangunan dengan kompleksitas tidak sederhana atau khusus melampirkan :
a. Fotokopi dokumen RAB pekerjaan dari penyedia jasa yang berbadan hukum
dan disetujui oleh pemilik bangunan;
b. apabila dilakukan oleh perorangan melampirkan fotokopi sertifikasi dan
surat izin bekerja perencana (SIBP) ;
c. apabila dilakukan oleh badan hukum melampirkan fotokopi dokumen
kontrak dan kualifikasi bagi penyedia jasa berbadan hukum;
8. Gambar Rencana Bangunan yang memenuhi ketentuan
a. Gambar situasi dengan skala maksimal 1:500;
b. Gambar denah bangunan dengan skala maksimal 1:500;
c. Gambar tampak depan, samping kanan, samping kiri dan belakang dengan
skala maksimal 1:500;
d. Gambar potongan memanjang dan melintang bangunan dengan skala
maksimal 1:500;
e. Rencana pondasi dengan skala maksimal 1:500;
f. Rencana atap dengan skala maksimal 1:500 disertai perhitungan konstruksi
yang ditandatangani penanggungjawab kontruksi, apabila bangunan
menggunakan rangka atap baja/baja ringan;
g. Rencana instalasi utilitas/mekanikal-elektrika (MEE) dengan skala maksimal
1:500;
h. Rencana instalasi sanitasi air bersih dan air kotor dengan skala maksimal
1:500;
i. Gambar rencana sistem pencegahan kebakaran, khusus bangunan
kepentingan umum dengan kompleksitas tidak sederhana atau khusus;
j. Gambar kerja detail accessibility, bagi bangunan untuk kepentingan umum
dengan kompleksitas tidak sederhana atau khusus;
k. Gambar ditandatangani oleh pemilik bangunan dan perencana bangunan;
9. Perhitungan kontruksi dan gambar rencana struktur beton bertulang disertai
gambar detail penulangan yang meliputi rencana pondasi, sloof, kolom, balok, plat
lantai, tangga serta balok atap dan plat atap jika ada, ditanda tangani penanggung
jawab konstruksi, untuk bangunan bertingkat 2 (dua) atau lebih;
10. Perhitungan kontruksi dan gambar rencana struktur baja disertai gambar detail
sambungan, ditandatangani penanggungjawab kontruksi untuk bangunan apabila
menggunakan konstruksi baja;
11. Dokumen Hasil Penyelidikan Tanah dari Laboratorium Penyelidikan Tanah
khusus untuk pembangunan gedung bertingkat 3 (tiga) atau lebih;
12. Rekomendasi dari instansi berwenang apabila bangunan berbatasan langsung
dengan sungai atau saluran irigasi;
13. Rekomendasi dari Komandan Pangkalan Udara Adisutjipto bagi bangunan dengan
ketinggian di atas 20 m;
14. Rekomendasi dari Balai Pelestarian Cagar Budaya (BPCB) bagi bangunan yang
masuk dalam radius Bangunan Cagar Budaya;
15. Izin pemanfaatan bagian-bagian jalan dari pejabat yang berwenang;
Persyaratan Teknis:
1. Bangunan didirikan di atas tanah berstatus Pekarangan (P);
2. Memenuhi Koefisien Dasar Bangunan (KDB);
3. Memenuhi ketentuan sempadan jalan, sungai, parit;

Sleman, …………………………..
Pemohon IMB,

Materai
Rp. 6000
(…….………………………….)