..........................,.............................

Nomor :
Lamp : 1 (satu) berkas Kepada, Yth :
Perihal : Permohonan Ijin
Mendirikan Bangunan Bupati Semarang

Melalui Camat Tuntang

di
Tuntang

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dengan hormat mengajukan

permohonan Ijin Mendirikan Bangunan dalam bentuk (Pembangunan Baru, Merobohkan
Bangunan, Balik Nama atas Ijin Mendirikan Bangunan, Perubahan penggunaan
Bangunan)* dengan keterangan sebagai berikut :

1. Pemohon
Nama : ..................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................
Alamat Kantor : ..................................................................................
Telepon / Fax : ..................................................................................

2. Lokasi Bangunan : ..................................................................................

Kampung/Dukuh/Jalan : ..................................................................................
Kelurahan / Desa : ..................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................

3. Bangunan Utama : .........................m², jumlah lantai ............................

4. Bangunan Pelengkap : .........................m², jumlah lantai ............................
Lantai-lantai : ..................................................................................
Guna Bangunan : (Pedagang dan Jasa, Perindustrian, Perumahan,
Kelembagaan Umum, Pendidikan, Khusus,
Campuran, Lain-lain)*
Status Tanah : HM/Hak Yayasan/Hak Pakai No. ……. Luas ……m²
Nomor : ........................ tanggal : ...........................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan data rangkap 2 (dua) :
A. ADMINISTRASI
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk.
2. Foto copy Bukti Hak Atas Tanah.
3. Foto copy Tanda Pelunasan PBB Tahun Terakhir.
4. Surat Keterangan Tanah dari Kepala Kelurahan/Desa.
5. Surat Pernyataan Penggunaan Tanah (apabila bukan milik sendiri).
6. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan (untuk perusahaan).
7. Ijin lokasi (untuk industri/jasa dengan lahan > 10.000 m² dan atau diluar tata
guna tanah).
8. Surat Pernyataan Teknis.
9. Kesanggupan menyusun UKL/UPL atau AMDAL (untuk industri/perumahan)
B. TEKNIS
1. Gambar situasi lokasi bangunan.
2. Site Plant ( tata letak bangunan terhadap lahan / kapling ).
3. Rekaman Gambar Bangunan ( Denah, Tampak, Potongan ) skala 1 : 100.

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan harapan semoga

dapat dikabulkan.
Hormat kami,
Mengetahui
Camat ....................... Kepala Desa/Kelurahan, Meterai Rp. 6.000,-

..................................... ..................................... .....................................

*) Coret yang tidak perlu.
 SURAT PERNYATAAN TEKNIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................
Jabatan/Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................

Secara sadar dan tanpa paksaan menyatakan diri sanggup bertamggung jawab
sepenuhnya terhadap :
1. Struktur pematangan lahan
2. Kerusakan lingkungan
3. Struktur bangunan dengan komponen bahan bangunan sebagai berikut :
a. Jumlah lantai : ...........................................................................................
b. Pondasi : ...........................................................................................
c. Kerangka utama : ...........................................................................................
d. Dinding : ...........................................................................................
e. Lantai : ...........................................................................................
f. Kerangka atap : ...........................................................................................
g. Atap : ...........................................................................................

Bangunan tersebut berlokasi :

Kampung / Jalan : ...........................................................................................
Desa / Kelurahan : ...........................................................................................
Kecamatan : ...........................................................................................
Kabupaten : Semarang.

Apabila dikemudian hari terjadi resiko kerusakan baik yang sengaja maupun
tidak sengaja yang diakibatkan oleh bangunan kami yang saya mintakan Ijin Mendirikan
Bangunan (IMB) semua menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

...................., ..................................
Yang menyatakan,

Meterai Rp. 6.000,-

..................................................
 SURAT KETERANGAN TANAH
(Untuk Lampiran Permohonan IMB)
Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini ..........................................................

Kepala Desa / Kelurahan ........................................ Kecamatan ............................
Kabupaten Semarang, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanah dengan keadaan ...................................................................
(diisi sesuai yang tersebut dalam sertifikat)
o Hak Milik (HM) Nomor .......................................
o Hak Guna Bangunan ( HGB ) Nomor .......................................
o Akta Jual Beli Nomor .......................................
o Buku C Desa Huruf Nomor ........................ persil ..............
Seluas ............................. m² tercatat atas nama ..........................................
2. Tanah tersebut terletak di Jalan / Dusun / Kampung .....................................
Desa / Kelurahan ...................................... Kecamatan .................................
Kabupaten Semarang, dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : .............................................................
Sebelah Timur : .............................................................
Sebelah Timur : .............................................................
Sebelah Barat : .............................................................
3. Pemilik / Pemegang hak atas tanah tersebut bertempat tinggal di :
Jalan / Dusun / Kampung : .............................................................
Desa / Kelurahann : .............................................................
Kecamatan : .............................................................
Kabupaten : Semarang.
Tanah tersebut sampai dengan waktu surat ini dibuat tidak sengketa
dengan pihak lain, baik mengenai pemiliknya maupun mengenai batas-batasnya
dan akan dipergunakan untuk permohonan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya selanjutnya
untuk dapat dipergunakan seperlya.

..........................., .................................
Mengetahui Kepala Desa/Kelurahan ........................
Camat ................................................... Kecamatan ...........................................

..................................................... ..........................................
Pangkat
NIP.
 GAMBAR SITUASI RENCANA LETAK BANGUNAN

NAMA : ......................................................................................
ALAMAT : ......................................................................................
LETAK BANGUNAN : ......................................................................................
GUNA BANGUNAN : .....................................................................................

GMB STS/BLKCK/HRS

DIPERIKSA MENGETAHUI .............., .........................

PETUGAS KPPT KEPALA DESA/KEL. .... PEMOHON
KAB. SEMARANG

................................ ................................ ................................

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN LOKASI BANGUNAN

Pada hari ini ...................... tanggal ..................... bulan ........................

tahun ............................, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ...................................................... : Petugas DPU Kec. Tuntang.
2. ...................................................... : Petugas Perijinan. Semarang.
3. ...................................................... : Pemilik Bangunan.
Telah bersama-sama mengadakan pemeriksaan di lokasi yang direncanakan
untuk bangunan :
a. Lokasi Bangunan
Jl./ Dan / Kampung : ...................................................................
Desa / Kelurahan : ...................................................................
Kecamatan : ...................................................................
b. Kondisi Jalan : ...................................................................
Kelas jalan : ...................................................................
Struktur jalan : ...................................................................
Lebar Badan Jalan : ...................................................................
Lebar DAMIJA : ...................................................................
c. Kondisi Tanah
o Topografi : Datar / Miring.
o Status : Kebun/Sawah / pekarangan / kosong / ada
bangunan.
d. Situasi Batas Bangunan
Batas sebelah Utara : ...................................................................
Batas sebelah Selatan : ...................................................................
Batas sebelah Barat : ...................................................................
Batas sebelah Timur : ...................................................................
e. Kondisi Saluran Induk
Letak : Depan / samping.
Dimensi : Lebar ................ cm / dalam ...............cm
Struktur : Pasangan / tanah.
Kesimpulan ketetapan :
Garis Sempadan Bangunan (GSB) : ............................................................
Garis Sempadan Pagar (GSP) : ............................................................
Koefesien Dasar Bangunan (KDB) : ............................................................
Koefisien Lantai Bangunan (KLB) : ............................................................
Pembuangan air hujan : terlampir.
Gambar situasi bangunan : ............................................................
Lain-lain : ............................................................
............................................................

Menyetujui Kami tersebut diatas

Pemilik Bangunan,

1. ................................... (....................)

(.............................................) 2. ................................... (....................)

..........................,.............................
 SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN TANAH UNTUK BANGUNAN
( diisi apabila tanah bukan milik pemohon IMB )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Alamat :

selaku pemilik tanah dengan bukti sertifikat

Hak………………………………………………. atas nama ………………………..,
nomor : ………. luas ……. meter pesegi yang terletak di Dusun
…………………………………………………………..Kecamatam Tuntang, dengan
ini memberikan persetujuan kepada :

1. Nama :
2. Alamat :

untuk mempergunakan / memakai tanah sebagaimana tersebut diatas, guna didirikan

bangunan dan dimintakan ijin mendirikan bangunan ( IMB ) ke Kantor Kecamatan
Tuntang Kabupaten Semarang,, atas nama

Nama :
Luas bangunan :
Guna bangunan :

Demikian pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaaimana

mestinnya.

Tuntang, ............................... 20..

Yang membuat pernyataan,

...................................................
Nomor :
Lamp : 1 (satu) berkas Kepada, Yth :
Perihal : Permohonan Ijin
Mendirikan Bangunan Bupati Semarang
Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Semarang
di UNGARAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dengan hormat mengajukan

permohonan Ijin Mendirikan Bangunan dalam bentuk (Pembangunan Baru, Merobohkan
Bangunan, Balik Nama atas Ijin Mendirikan Bangunan, Perubahan penggunaan
Bangunan)* dengan keterangan sebagai berikut :

1. Pemohon
Nama : ..................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................
Alamat Kantor : ..................................................................................
Telepon / Fax : ..................................................................................

2. Lokasi Bangunan : ..................................................................................

Kampung/Dukuh/Jalan : ..................................................................................
Kelurahan / Desa : ..................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................

3. Bangunan Utama : .........................m², jumlah lantai ............................

4. Bangunan Pelengkap : .........................m², jumlah lantai ............................
Lantai-lantai : ..................................................................................
Guna Bangunan : (Pedagang dan Jasa, Perindustrian, Perumahan,
Kelembagaan Umum, Pendidikan, Khusus,
Campuran, Lain-lain)*
Status Tanah : HM/Hak Yayasan/Hak Pakai No. ……. Luas ……m²
Nomor : ........................ tanggal : ...........................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan data rangkap 2 (dua) :
A. ADMINISTRASI
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk.
2. Foto copy Bukti Hak Atas Tanah.
3. Foto copy Tanda Pelunasan PBB Tahun Terakhir.
4. Surat Keterangan Tanah dari Kepala Kelurahan/Desa.
5. Surat Pernyataan Penggunaan Tanah (apabila bukan milik sendiri).
6. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan (untuk perusahaan).
7. Ijin lokasi (untuk industri/jasa dengan lahan > 10.000 m² dan atau diluar tata
guna tanah).
8. Surat Pernyataan Teknis.
9. Kesanggupan menyusun UKL/UPL atau AMDAL (untuk industri/perumahan)
B. TEKNIS
1. Gambar situasi lokasi bangunan.
2. Site Plant ( tata letak bangunan terhadap lahan / kapling ).
3. Rekaman Gambar Bangunan ( Denah, Tampak, Potongan ) skala 1 : 100.

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan harapan semoga

dapat dikabulkan.
Hormat kami,
Mengetahui
Camat ....................... Kepala Desa/Kelurahan, Meterai Rp. 6.000,-

..................................... ..................................... .....................................

*) Coret yang tidak perlu.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ..........................................................................
2. A l a m a t : ..........................................................................
...........................................................................
3. Pemilik Bangunan : ..........................................................................
4. Letak Bangunan : ...........................................................................
5. Guna Bangunan : ..........................................................................
..........................................................................
6. Ijin Yang dimiliki : IMB No : ..... ........................
Dikeluarkan pada tanggal : .............................
Dikeluarkan oleh : ..............................

Dengan ini mengajukan permohonan perubahan IMB yang saya miliki

sebagaimana bangunan tersebut di atas, untuk di rubah menjadi guna bangunan
untuk : ....................................................................................................................

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk menjadikan periksa.

Pemohon,
Materai 6.000

.................................
Mengetahui :
Kepala Desa..............................................

........................................................