FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Pasuruan, .............................................

Kepada.
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Pasuruan
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan
Bangunan ( IMB ). di –
PASURUAN

Yang Bertanda tangan Dibawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat dan Nomor Telpon : .......................................................................................................
Bertindak atas nama : .......................................................................................................
Alamat dan Nomor Telpon : .......................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Mendirikan Bangunan baru /
mengubah / memperluas / mengurangi / membongkar sebagian atau seluruh bangunan dari
kayu/batu/beton/besi.*
Digunakan sebagai : ......................................................................................................
Terletak di persil : ......................................................................................................
Kelurahan : ..........................................................................
Kecamatan : ..........................................................................
Status tanah : ......................................................................................................
Pekerjaan pembangunan tersebut dilaksanakan oleh kami sendiri/diborongkan kepada :
Nama : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Keterangan lain : ......................................................................................................
Sebagian bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan kelengkapan surat
permohonan sebagai berikut :
1. Foto Copy KTP dan KK Pemohon ;
2. Foto Copy Sertifikat Tanah dilegalisir Badan Petanahan Nasional Kota Pasuruan / Notaris;
3. Foto Copy Informasi Tata Ruang dari Dinas Pekerjaan Umum Kota Pasuruan;
4. Foto Copy Tanda Pelunasan Pajak Bumi Bangunan terbaru;
5. Foto Copy Gambar Konstruksi Bangunan dengan garis simpadan serta rincian dan detail
bangunan terlampir;
6. Rekomendasi IMB dari Dinas Pekerjaan Umum Kota Pasuruan serta perhitungan konstruksi
baja / beton dan sejenisnya apabila luas yang dimohon ≥ 200 m 2 atau berlantai 2 (dua) atau
lebih;

7. Foto Copy Izin Pemanfaatan Pengelolahan Tanah (IPPT);

8. Foto Copy Site Plan yang sudah disetujui dan di tanda tangani;
9. Foto Copy Dokumen Lingkungan dari Dinas Lingkungan Hidup Kebersihan dan Pertamanan
Kota Pasuruan;
10. Foto Copy Analisis Dampak Lalu Lintas (ANDALALIN) dari Dinas Perhubungan Kota
Pasuruan;
11. Tanda Tangan Persetujuan Tetangga disertai Foto Copy KTP yang bersangkutan.

Demikian surat permohonan ini dibuat, dengan harapan untuk memperoleh persetujuan.

Pasuruan, ...........................................
Menyetujui, Hormat kami
Kelurahan.....................................
MATERAI
Rp. 10.000,-

(......................................................... ) ( ...................................................... )
Mengetahui,
Camat ........................................

( ............................................................. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Kel. …………………………….. Kec. ……………………………….
Kota/Kabupaten …………………………………..
Selaku pemilik tanah/bangunan berkenaan dengan surat permohonan Izin Mendirikan Bangunan
Terletak di
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Kel. ……………………………. Kec. …………………………………….
Kota Pasuruan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tanah dan bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara. Oleh karena itu bilamana
permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini di setujui dan apabila dikemudian hari ternyata terjadi
sengketa atas tanah dan bangunan, maka kami setuju terhadap surat Izin Mendirikan Bangunan yang
diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya maupun yang telah
dikeluarkan;
2. Setelah diberitahu sebanyak 3 (tiga) kali untuk melengkapi kekurangan persyaratan yang dianggap
perlu, serta untuk melunasi pembayaran retribusi Izin Mendirikan Bangunan tidak juga dipenuhi,
maka permohonan tersebut BATAL dengan sendirinya dan berkenaan dengan bangunan yang ada kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku;
3. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kota Pasuruan menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan
dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan/pelebaran jalan,
penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau berdasarkan ketentuan Rencana
Tata Ruang Wilayah yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia :
a. Membongkar sendiri bangunan/ bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan/pelebaran
jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan
yang berlaku;
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud
berdasarkan ketentuan yang berlaku;
4. Kebutuhan area parkir kendaraan maupun ruang terbuka di dalam lokasi persil, sanggup kami penuhi
sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan tersebut;
5. Saya bertanggungjawab penuh terhadap bangunan/atau bangunan yang sudah berdiri baik menyangkut
kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum dilingkungan
sekitarnya dari kegagalan konstruksi serta sanggup memenuhi persyaratan administrasi yang dianggap
perlu guna memenuhi kelengkapan berkas permohonan Izin mendirikan Bangunan;
6. Segala sesuatu yang timbul akibat berdirinya bangunan tersebut merupkan tanggungjawab saya
sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan atau tekanan
dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan, ..................................................

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 10.000,-

( ...................................................... )
Nama Terang
 SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNGJAWABAN KONSTRUKSI

Yang Bertanda tangan Dibawah ini :

Nama : .............................................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................................

Alamat : ………………………………………………………………………….……………………………
Kel. ………………………………….. Kec. ………….…………………………….
Kota/Kabupaten ……………………………………….
Selaku pemilik bangunan yang beralamat di :

Alamat : ………………………………………………………………………….……………………………
Kel. ………………………………….. Kec. ………….…………………………….
Kota/Kabupaten ……………………………………….
Dipergunakan sebagai ………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan sebenarnya :

1. Bertanggung jawab penuh terhadap bangunan yang telah berdiri baik menyangkut kekuatan konstruksi,
kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum dilingkungan sekitarnya dari
kegagalan konstruksi.
2. Segala dampak yang timbul akibat berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung jawab saya
sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga,
sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di Kota Pasuruan.

Pasuruan, ..................................................

Yang Menyatakan

MATERAI
Rp. 10.000,-

( ...................................................... )
Nama Terang
 SURAT KUASA MEMBANGUN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KE 1 (satu)

Dengan ini memberikan kuasa penuh pada:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KE 2 (dua)

Pihak ke 1 (satu) memberi kuasa penuh kepada Pihak ke 2 (dua) untuk mendirikan
bangunan ……………………………………. Tahun ……………….. dengan luas bangunan ……… M 2
yang berdiri diatas tanah saya sendiri (Pihak ke 1) …………………….. Persil Nomor …………………
Luas ………. M2 terletak di Kelurahan ……………………………….. Kecamatan ……………………….
Kota Pasuruan.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ...........................................

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai
Rp. 10.000,-

( …………………………………… ) ( …………………………………… )

MENGETAHUI

CAMAT ………………………… LURAH …………………………

( …………………………………… ) ( …………………………………… )
 DENAH LOKASI DAN GARIS SEPADAN

Mengetahui Pemohon
Kepala Kelurahan

(………………………………………….) (………………………………………….)
 SURAT KUASA
PENGURUSAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
No. Telepon : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Selanjutnya disebut pihak I (satu)*
MEMBERIKAN KUASA :
Kepada
Nama : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
No. Telepon : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Selanjutnya disebut pihak II (dua)*
Pihak I memberi surat kuasa kepada pihak II untuk mengurus surat izin mendirikan
bangunan. Apabila sewaktu-waktu terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan pada bangunan, karena
kesalahan konstruksi sehingga mengakibatkan kerugian terhadap orang lain disekitarnya, maka
pihak ke-II (dua) ikut bertanggung jawab secara hukum.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 2012

Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

MATERAI
Rp. 10.000,-

( ) ( )

* ) Coret yang tidak perlu

* ) Dilampirkan dengan KTP
 SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang Bertanda tangan Dibawah ini kami para tetangga dari :

Bangunan/Usaha : ...........................................................................
Milik Saudara : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kota : ...........................................................................

Yang terletak di
Jalan : ...........................................................................
Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kota : ...........................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak menaruh keberatan / menyetujui atas usaha tersebut.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaaan dari siapapun juga dan untuk menjadi maklum.

(DAFTAR TETANGGA*)

Letak Tetangga Tanggal

No.Urut Nama Tetangga Tanda Tangan Tetangga
Sebelah Pernyataan

1. 1.

2. 2.

3. 3

4. 4.

5. 5

6. 6.

7. 7.

*) Catatan :
* Letak tetangga sebelah : Utara / Timur / Selatan / Barat dari lokasi tempat usaha / kegiatan
* Apabila diperlukan Pernyataan Tetangga bisa ditulis sebaliknya

Pasuruan, .........................................
Mengetahui Menyetujui

CAMAT ………………………… LURAH …………………………

( ……………………………………… ) ( ……………………………………… )
 BANGUNAN

LOKASI

DIPERIKSA

KELENGKAPAN GAMBAR BANGUNAN : DIGAMBAR

1. DALAM FORMAT KERTAS A3 DENGAN SKALA

SESUAI FORMAT TERLAMPIR
PEMILIK
2. RINCIAN GAMBAR :
- DENAH BANGUNAN
- TAMPAK DEPAN MENGETAHUI MENGETAHUI

- TAMPAK SAMPING
- POTONGAN MEMANJANG
- POTONGAN MELINTANG
3. DI TANDA TANGANI LURAH DAN CAMAT SETEMPAT JUDUL GAMBAR

TANGGAL SKALA

NO. LEMBAR JUMLAH LEMBAR