KepadaYth :

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Morowali
Di- Bungku

Dengan Hormat,

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
No. HP : ...................................................................................................................

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : ...................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................
Nomor KTP : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................

Berdasarkan surat kuasa tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . ., dengan ini mengajukan permohonan :

1. Ganti Nama 10. Pendaftaran SK Hak
2. Informasi Titik Koordinat 11. Roya Atas Hak Tanggungan
3. Survei dan pemetaan tematik 12. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pencatatan Perubahan Penggunaan Tanah 13. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 14. Pengecekan Sertifikat
6. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Pengukuran Pengembalian Batas/Penetapan Batas
7. Pemecahan/Penggabungan Hak 16. Pengukuran dan pemetaan kadastral
8. Pengukuran Ulang dan Pemetaan Kadastral 17. Pengukuran Untuk Mengetahui Luas
9. Penghapusan hak 18. Pelunasan BPHTB/PPH finald
Atas Bidang Tanah Hak/Tanah Negara :
Terletak di Desa/ Kelurahan............................................................................................................
Kecamatan.......................................................................................................................................
Nomor Hak......................................................................................................................................
Untuk Melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. ..................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................................
5. ..................................................................................................................................................
6. ………………………………………………………………………………………………..
7. ………………………………………………………………………………………………..
8. ………………………………………………………………………………………………..
9. ………………………………………………………………………………………………..

Bungku, ………………… 20 ….….

Hormat Kami,

Materai 10.000

......................................................