SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

PENGGUNAAN ALAMAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................
NIK : ........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Status : Sebagai Pemilik Rumah

Dengan ini menyatakan dengan tidak keberatan penggunaan alamat rumah kami yang
beralamat di :

Jalan : ...............................................................................
RT/RW : ...............................................................................
Nagari Tanjung Beringin, Kec. Lubuk Sikaping

Untuk digunakan sebagai alamat dalam dokumen kependudukan oleh Saudara tersebut di
bawah ini (beserta keluarga)* :

No. SKPWNI : ...............................................................................

Nama : ...............................................................................
NIK : ...............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Status : ...............................................................................

Demikian Surat Pernyataan Tidak Keberatan Penggunaan Alamat ini dibuat dengan
sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Sikaping, …………………………..

Pemilik Rumah,

Meterai
Rp10.000,-

( )