SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

PENGGUNAAN ALAMAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................
NIK : ........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Status : Sebagai Pemilik Rumah

Dengan ini menyatakan dengan tidak keberatan penggunaan alamat rumah kami yang
beralamat di :
Jalan : ...............................................................................
RT/RW : ...............................................................................
Kelurahan Bener Kecamatan Tegalrejo Kota Yogyakarta

Untuk digunakan sebagai alamat dalam dokumen kependudukan oleh Saudara tersebut di
bawah ini (beserta keluarga)* :
No. SKPWNI : ...............................................................................
Nama : ...............................................................................
NIK : ...............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Status : ...............................................................................

Demikian Surat Pernyataan Tidak Keberatan Penggunaan Alamat ini dibuat dengan
sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, …………………………..
Pemilik Rumah,

Meterai
Rp.6.000,-

( )