F - 1.

38

Lurah
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DALAM PENGGUNAAN ALAMAT
DALAM DOKUMEN KEPENDUDUKAN
Yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama Pengontrak/Peminjam Alamat : .......................................................................................

Temat Tanggal Lahir : .......................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................................................
Kewarganegaraan : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Nomor SKP WNI / SKDLN : .......................................................................................
Alamat Sebelumnya : .......................................................................................
........................................................................................

*KTP dan SKP WNI/SKDLN WNI Pemohon Terlampir

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sesuai Surat Keterangan Pindah (SKP) WNI / Surat Keterangan
Datang Luar Negeri (SKDLN) WNI, saya menumpang alamat di tempat tinggal sesuai Kartu Keluarga (KK)
Nomor ...................................................................... dan penjamin tidak berkeberatan alamatnya digunakan
sebagai tempat tinggal saya, dengan data penjamin sebagai berikut :

Nama Penjamin/Pemilik Rumah :...........................................................................

NIK :...........................................................................
Alamat :...........................................................................
............................................................................
Hubungan Pemohon dengan Penjamin :...........................................................................
Jumlah Pengikut : ............................... ( ... )

*KK penjamin terlampir

Segala sesuatu yang berkaitan dengan keberadaan saya dialamat tersebut, merupakan tanggung jawab
saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sesuai data penduduk dan tanpa paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari terjadi permasalahan menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dengan tidak melibatkan pihak manapun terutama instansi pelaksana Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil dan saya bersedia untuk dilakukan pemblokiran data.

Jakarta, ......................................

Menyetujui,
Penjamin/Pemilik rumah Pengontrak/Peminjam Alamat

Materai
Materai
10.000
6000

.......................................... ..............................................
 Nama Kepala Keluarga : ................................................................. Kecamatan : Palmerah
Alamat : ................................................................. Kelurahan : Pal Merah
RT / RW : Rt ............ / Rw ........... Kota : Jakarta Barat
Kode Pos : ............................... Provinsi : DKI Jakarta

AGAMA / GOL
NO NAMA LENGKAP NIK L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN DARAH
KEPERCAYAAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

WNI / STATUS HUBUNGAN DOKUMEN IMIGRASI NAMA ORANG TUA

NO STATUS PERKAWINAN TANGGAL PERKAWINAN
WNA DENGAN KELUARGA NO. PASPOR NO. KITAP AYAH IBU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jakarta, ..................
KEPALA KELUARGA

( ............................................ )