Kode I : 2.

01
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KECAMATAN : PAGERBARANG
DESA : MULYOHARJO Kode wilayah : 2 0 0 4

FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

Nomor : .............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : .....................................................................................................
NIK : .....................................................................................................
Umur : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Hubungan dengan si bayi : .....................................................................................................
Melaporkan bahwa telah lahir :
Pada hari : .....................................................................................................
Tanggal : .....................................................................................................
Pukul : .....................................................................................................
Bertempat di : .....................................................................................................
Jenis kelahiran : Tunggal / kembar *) ....................................................................
Nama **) : .....................................................................................................
Jenis kelamin **) : .....................................................................................................
Anak ke : .....................................................................................................
Dari seorang ibu
Nama Lengkap : .....................................................................................................
NIK : .....................................................................................................
Tanggal lahir / umur : .....................................................................................................
Kewarganegaraan : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Istri dari :
Nama Lengkap : .....................................................................................................
NIK : .....................................................................................................
Tanggal lahir / umur : .....................................................................................................
Kewarganegaraan : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Saksi – saksi :
Nama : .....................................................................................................
Umur : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................

Nama : .....................................................................................................
Umur : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Terlampir disertakan persyaratan – persyaratan sebagai berikut :
1.Surat kelahiran dari Desa / Kelurahan
2.KTP dan Kartu Keluarga orang tua
3.Buku Nikah / Akta Perkawinan orang tua
4. .................................
Mulyoharjo, ............................... 20 .......
Pelapor

( ......................................... )
*) coret yang tidak perlu
**) Apabila jenis kelahiran kembar, tuliskan nama-nama yang diberikan kepada bayi kembar secara
berurutan dan jenis kelamindari masing-masing bayi tersebut.
 Slawi, ......................................................

Perihal : Permohonan Persetujuan Kepada

Penertiban Akta Kelahiran
Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan
Yang Terlambat Pencatatannya
Pencatatan Sipil Kabupaten Tegal
di
SLAWI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .....................................................
2. Umur : .....................................................
3. Pekerjaan : .....................................................
4. Tempat Tinggal : .....................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Persetujuan Penertiban Akta Kelahiran

yang terlambat pencatatannya untuk anak kami / pemberi kuasa :

1. Nama : .....................................................
2. Jenis Kelamin : .....................................................
3. Tempat Lahir : .....................................................
4. Tanggal Lahir : .....................................................
5. Pada Hari : .....................................................
6. Urutan anak ke : .....................................................

Bahwa saya mengajukan berkas permohonan persetujuan penerbitan

pembuatan Akta Kelahiran yang terlambat pencatatannya atas nama tersebut di atas
dengan telah memenuhi syarat - syarat sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan yang berlaku.
Demikian atas persetujuannya kami sampaikan terima kasih.

Pemohon

.......................................................
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................................
Umur : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................

Memberikan kuasa kepada :

Nama : ....................................................................................................................
Umur : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
Hubungan Keluarga : ....................................................................................................................

Untuk melaporkan kelahiran dan mengurus permohonan penerbitan Akta Kelahiran Anak
Kandung Saya, sebagai berikut :
Nama : ....................................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................................
Tempat Lahir : ....................................................................................................................
Tanggal Lahir : ....................................................................................................................
Pada hari : ....................................................................................................................
Anak ke : ....................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini Saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulyoharjo, ............................... 20 .......

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai

....................................................... .......................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................................
Umur : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa

Nama ................................................................... tempat / tanggal lahir Tegal, ...............................
adalah belum pernah memiliki Akta Kelahiran.
Data yang kami ajukan sebagai persyaratan dalam pembuatan Akta Kelahiran adalah sesuai
dengan kenyataan yang sebenarnya.
Apabila pernyataan saya dikemudian hari tidak benar, maka saya sanggup dituntut sesuai dengan
ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Slawi, ............................... 20 .......

Saya menyatakan,

Materai Rp. 6000,-

( ....................................................... )