Pemerintah Kota : Bogor

Kode : F-2.01
Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kode Wilayah

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Hubungan dengan bayi
Melaporkan bahwa telah lahir : .................................................................................
Pada hari : .................................................................................
Tanggal/Pukul : .................................................................................
Tempat dilahirkan : Dokter/Bidan/Penolong Kelahiran
Alamat Kelahiran Rumah Sakit : .................................................................................
Jenis Kelahiran : Tunggal/Kembar
Nama : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Anak ke : .................................................................................

DATA ORANG TUA

Dari Seorang ibu :
Nama Lengkap Ibu : .................................................................................
NIK : .................................................................................
Tanggal Lahir/Umur : .................................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Istri dari :
Nama Lengkap Ayah : .................................................................................
NIK : .................................................................................
Tanggal Lahir/Umur : .................................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

DATA PELAPOR
Selanjutnya yang melaporkan sebagai ayah/ibu/kakek/kakak :
Nama Lengkap : .................................................................................
NIK : .................................................................................
Tanggal Lahir/Umur : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Terlampir diserahkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :

1. Surat kelahiran dari penolong kelahiran (asli);
2. KK dan KTP orang tua ;
3. Buku Nikah/Akta Perkawinan orang tua ;

Bogor ,............................2020
Pelapor

( ......................................................)
 PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah pemohon dalam rangka

pembuatan Akta Kelahiran untuk :

Nama : .................................................................................

Warga Negara : .................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Anak ke berapa : Ke ........... (........................... )

Dari : Ayah : .................................................................................

Ibu : .................................................................................

Dan

menyatakan bahwa :

a. Biodata yang saya kemukakan diatas adalah yang sebenarnya;

b. Bahwa nama tersebut diatas belum pernah tercatat/membuat akta kelahiran
di Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil manapun juga;
c. Saya menyadari bahwa apabila memberikan keterangan yang tidak benar dan

palsu akan dituntut dimuka yang berwajib menurut Pasal 266 KUP Pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa

penekanan, paksaan ataupun bujukan dari pihak lain.

Bogor ,............................2020
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

( ......................................................)