Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • F-2.10-Surat Pernyataan Pengakuan Anak

    Diunggah oleh

    Dawuhan Kidul
    11 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan1 halaman

    F-2.10-Surat Pernyataan Pengakuan Anak

    Diunggah oleh

    Dawuhan Kidul

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    F-2.

    10

    KOP DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL


    KABUPATEN/KOTA......................................................

    SURAT PERYATAAN PENGAKUAN ANAK

    Yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama : .......................................................................................................
    .NIK : .......................................................................................................
    Tempat/tanggal lahir : .......................................................................................................
    Pekerjaan : .......................................................................................................
    Alamat : .......................................................................................................
    dengan ini menyatakan mengakui seorang anak biologis saya :

    Nama : .......................................................................................................
    NIK : .......................................................................................................
    Jenis kelamin : .......................................................................................................
    Tempat/tanggal lahir : .......................................................................................................
    Nomor Akta Kelahiran : .......................................................................................................
    Tanggal/Bulan/Tahun Akta : .......................................................................................................
    Kelahiran
    Dinas Kab/Kota Yg : .......................................................................................................
    Menerbitkan Akta Kelahiran
    Alamat Dinas Dukcapil : .......................................................................................................

    yang merupakan anak kandung dari seorang ibu :

    Nama : .......................................................................................................
    NIK : .......................................................................................................
    Tempat/tanggal lahir : .......................................................................................................
    Pekerjaan : .......................................................................................................
    Alamat : .......................................................................................................

    Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenamya, saya bersedia memenuhi kewajiban
    dan tanggung jawab atas pengakuan anak yang saya nyatakan ini.

    ..........................., ............................ 20....

    Menyetujui Yang membuat pernyataan


    Ibu Kandung Anak

    Materai Rp.
    10.000

    ................................................. .................................................

    Anda mungkin juga menyukai