PERMOHONAN BANTUAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

SINGKAWANG, 20..

Kepada Yth :
WALIKOTA SINGKAWANG
Up. DINAS PERUMAHAN PERMUKIMAN DAN
PERATANAHAN KOTA SINGKAWANG

Perihal : Permohonan Bantuan Rumah Tidak Layak Huni

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................................
Umur : .................. Tahun
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : Jl. .............................................................................................................................
..................................................................................................................................
Kelurahan ............................................................................................................
Kecamatan ..........................................................................................................
Kota ........................................................................................................................
Koordinat Rumah : ..................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia dan sudah berkeluarga;

2. Memiliki / menguasai tanah dengan bukti kepemilikan / bukti peguasaan yang jelas dan
3. sah;
Memiliki dan menempati satu-satunya rumah dengan kondisi tidak layak huni;
4. Belum pernah memperoleh bantuan perumahan serupa dalam jangka waktu 10 (sepuluh)
tahun terakhir;
5. Berpenghasilan maksimum sebesar UMK; dan
6. Bersedia mengikuti ketentuan program.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan bantuan rumah
tidak layak huni.

sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotokopy KTP dan KK yang masih berlaku;
b. Fotokopi alas hak (SPT/Sertifikat/Bukti Lainnya);
c. Surat pernyataan belum pernah menerima bantuan yang serupa dalam jangka waktu 10
(sepuluh) tahun;

d. Surat keterangan RT yang diketahui oleh Lurah;

e. Surat Pernyataan Penghasilan diketahui oleh Lurah;
f. Foto Kondisi Rumah (tampak depan, tampak samping kanan dan kiri, tampak belakang)

Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bertanggung jawab terhadap kebenaran isinya, untuk kiranya dikabulkan.
 Mengetahui,
Lurah .............................. Pemohon,

(..................................................) (..................................................)
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN SERUPA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................................
Umur : .................. Tahun
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : Jl. .............................................................................................................................
..................................................................................................................................
Kelurahan ............................................................................................................
Kecamatan ..........................................................................................................
Kota ........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa "Saya Belum Pernah Menerima Bantuan yang Serupa".

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,
Lurah .............................. Pemohon,

Materai Rp. 10.000,-

(..................................................) (..................................................)
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................................
Umur : .................. Tahun
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : Jl. .............................................................................................................................
..................................................................................................................................
Kelurahan ............................................................................................................
Kecamatan ..........................................................................................................
Kota ........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa Penghasilan Keluarga saya rata-rata
sebesar Rp. ................................... Per bulan sementara besaran Upah Minimum Kota (UMK)
Singkawang sebesar Rp. .................................... Surat pernyataan ini saya buat melengkapi
administrasi dalam pengusulan Bantuan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Lurah .............................. Pemohon,

Materai Rp. 10.000,-

(..................................................) (..................................................)
 KECAMATAN SINGKAWANG ....................
KELURAHAN ......................
RUKUN TETANGGA .............

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor : ................

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ..................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................................
Umur : .................. Tahun
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : Jl. .............................................................................................................................
..................................................................................................................................
Keperluan : ..................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Ketua RT.....

Lurah ..............................

(..................................................) (..................................................)