Nama : ........................................................................................................................
NIK : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
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Dengan ini menyatakan bahwa saya pernah menikah secara siri dengan :
Nama : ...................................................................................................................................
NIK : ...................................................................................................................................
Tempat Menikah : ...................................................................................................................................
Tanggal : ...................................................................................................................................
Dengan saksi-saksi:
1. Nama : ........................................................................................................................
NIK : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
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2. Nama : ........................................................................................................................
NIK : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
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Wali:
Nama : ........................................................................................................................
NIK : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
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Yang menikahkan:
Nama : ........................................................................................................................
NIK : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
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Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari manapun. Apabila di
kemudian hari ada permasalahan yang menyangkut masalah ini, saya siap
mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum yang berlaku.
Jajag, ........................................
Saya yang menyatakan
Materai 10.000
Mengetahui,