SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama/bin/binti :
............................................................................................................................
NIK. :
............................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :
............................................................................................................................
Jenis Kelamin :
............................................................................................................................
Status Perkawinan :
............................................................................................................................
Agama :
............................................................................................................................
Pekerjaan :
............................................................................................................................
Alamat :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya Yang Membuat Pernyataan dengan identitas tersebut diatas
status perkawinan saya sampai dengan saat ini adalah Duda Hidup / Duda Mati / Janda Hidup / Janda Mati (*)
baik itu menurut Agama, Peraturan dan Undang-Undang yang berlaku di Indonesia. Kemudian surat pernyataan
ini dipergunakan melengkapi persyaratan administrasi dalam pernikahan saya dengan :

Nama/bin/binti :
............................................................................................................................
NIK. :
............................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :
............................................................................................................................
Jenis Kelamin :
............................................................................................................................
Status Perkawinan :
............................................................................................................................
Agama :
............................................................................................................................
Pekerjaan :
............................................................................................................................
Alamat :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau palsu, maka saya Yang Membuat
Pernyataan ini bersedia bertanggung jawab untuk dituntut sesuai peraturan-peraturan dan hukum yang berlaku di
Indonesia, dengan tidak melibatkan pihak Aparatur Sipil Negara dalam menangani surat pernyataan saya ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Salatiga , ..................................................
Yang Membuat Pernyataan

Meterai
10000

.......................................................
Mengetahui :
Ketua RW. ……… Ketua RT. ........ RW. .......... Pembantu PPN
Kelurahan Kecandran Kelurahan Kecandran Kelurahan
Kecandran

.................................... …………………………… .............................................

Nomor : ................................
Tanggal : ……………………
Atas Permintaan Yang Bersangkutan
Mengetahui Telah diregistrasi di Kantor Kelurahan
Kecandran Camat Sidomukti Lurah Kecandran
Kota Salatiga Kota Salatiga

……………………………. …………………………….
Catatan :
(*) Coret yang tidak perlu