SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

DARI RUKUN TETANGGA (RT)/ RUKUN WARGA (RW)/ KEPALA DESA

Nomor:..............................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................

Alamat Rumah : .............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Telpon Rumah/Hp : .............................................................................................

Pekerjaan : .............................................................................................

Penghasilan : .............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan
dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampiran ini adalah benar. Apabila ditemukan dan/ atau
dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, maka kami
bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikian surat pernyataan kebenaran data ini kami buat untuk digunakan secara semestinya dan
diucapkan terimakasih.

Manna, ......................... 2018

Yang Mengetahui Yang Menyatakan,
Kepada Desa ........................ Orang Tua /Wali

(........................................) (........................................)