PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

JL. AFFAN BACHSIN NO. 101É (0739) 21233, 21731 FAX. 23046 MANNA 38518

BELANJA PAKAIAN SERAGAM SEKOLAH

SD NEGERI 115 BENGKULU SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2019

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 420/ / DIKBUD BS/ A.1.up/2019
TANGGAL : 28 Agustus 2019

PEKERJAAN : BELANJA PAKAIAN SERAGAM SEKOLAH

LOKASI : SD NEGERI 115 BENGKULU SELATAN

NILAI KONTRAK : Rp. 10.080.000 (Termasuk PPN)

SUMBER DANA : APBD TAHUN ANGGARAN 2019

NO. KONTRAK : 420/40 /SDN 115/BS/ 2019

TGL. KONTRAK : 01 Juli 2019

Pelaksana : IRZAL SYAPUTRA

Jl. Puyang Skati KEc. Kota Manna

TAHUN ANGGARAN 2019

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
DINAS PEDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN 115 BENGKULU SELATAN
Alamat Desa Air Tenam Kec. Ulu Manna Bengkulu Selatan, Pos.35571

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

BELANJA PAKAIAN SERAGAM SEKOLAH
TAHUN ANGGARAN 2019

NOMOR : 420/80/SDN 115/BS//2019

TANGGAL : 26 Agustus 2019

Pada hari ini senin Tanggal 15 Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (15-07-2019) kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MININ,S.Pd

Jabatan : Kepala SD Negeri 115 Bengkulu Selatan

Alamat : JL. Raya Masat

Dalam Jabatan tersebut diatas bertindak selaku Pengguna Anggaran untuk dan atas nama SD
Negeri 115 Bengkulu Selatan, selaku Pemilik dan selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. NAMA : IRZAL SYAHPUTRA

JABATAN : PEMILLIK RAFI KONVENSI
ALAMAT : Jl. Puyang Sakti Kec. Kota Manna

Bertindak untuk dan atas nama Pemilik Rafi Konveksi selaku Penyedia Barang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA..

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan untuk
Pekerjaan Belanja Pakaian Seragam Sekolah sesuai Surat Perintah Kerja antara
Nomor : 420/41/SDN 115/BS/ 2019 Tanggal 01 Juli 2019 sebagaimana diatur dalam pasal-pasal
sebagai berikut :
 Pasal 1
Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Penilaian Hasil Pekerjaan Belanja Pakaian
Seragam Sekolah Pemanfaatan Dana BOSDA yang merupakan satu-kesatuan dengan berita
acara ini, maka PIHAK KESATU menyatakan bahwa semua pekerjaan telah dilaksanakan dengan
baik oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PIHAK KEDUA menyerahkan Pekerjaan Belanja Pakaian Seragam Sekolah Pemanfaatan Dana
BOSDA SD Negeri 115 Bengkulu Selatan kepada PIHAK KESATU. dan PIHAK KESATU menerima
Penyerahan Pekerjaan dimaksud dari PIHAK KEDUA.

Pasal 3
PIHAK KEDUA yang berkewajiban untuk memberikan layanan purna jual dan menjamin barang
yang diserahterimakan selama 6 (enam) bulan selama penggunaan secara wajar sebagaimana
tercantum dalam syarat-syarat garansi tiap barang.

Demikianlah BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN ini dibuat dengan sebenarnya
dalam rangkap 6 (enam) dan diantaranya bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

Manna, tanggal seperti disebut di atas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Pemilik PENGGUNA ANGGARAN

IRZAL SYAHPUTRA MININ, S.Pd

NIP. 196809011992061001
 BERITA ACARA PENILAIAN HASIL PEKERJAAN 100 %
BELANJA PAKAIAN SERAGAM SEKOLAH
TAHUN ANGGARAN 2019

NOMOR : 420/ /PHP/DIKBUD BS/A.1.up//2019

TANGGAL : …………………………………..

Pada hari ini Rabu Tanggal 28 Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, telah dilakukan
pemeriksaan prestasi pekerjaan 100 % pengadaan barang Pekerjaan Belanja Pakaian Seragam
Sekolah Pemanfaatan Dana BOSDA SD Negeri 115 Bengkulu Selatan sesuai Surat Perjanjian
Kerja antara Nomor : 420/……/SDN 115/BS/2019 Tanggal ……………………… dengan memperhatikan
:

No URAIAN STATUS KETERANGAN

ADA TIDAK
I PRA KONTRAK
1 Dokumen Pengadaan Ada Tidak
2 Surat Penetapan Pemenang Ada Tidak
3 Dokumen Proses Pengadaan Ada Tidak
II DOKUMEN KONTRAK
1 Syarat-syarat Umum Kontrak Ada Tidak
2 Spesifikasi Kontrak Barang Ada Tidak
3 Surat Perjanjian Kerja Ada Tidak
4 Time Schedule Ada Tidak
III DOKUMEN LAIN-LAIN
1 Kartu Garansi Ada Tidak

KETERANGAN :
Coret yang tidak sesuai
 DAFTAR BARANG

NO URAIAN KETERANGAN SESUAI/TIDAK SESUAI

KUANTITAS SPESIFIKASI
DENGAN KONTRAK

PAKAIAN SERAGAM
1. MERAH PUTIH 16 STEL

2. PAKIAN PRAMUKA 16 STEL

3. PAKIAN OLAHRAGA 16 STEL

Catatan :
Setelah diadakan pemeriksaan pekerjaan tersebut maka dapat dinyatakan :
1. Hasil Pekerjaan tidak/telah sesuai dengan kontrak.
2. Hasil pekerjaan tidak/telah 100%.
3. Dapat/tidak dapat direkomendasikan kepada Kuasa Pengguna Anggaran untuk dilakukan
serah terima hasol pekerjaan 100 %.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Manna, tanggal seperti tersebut diatas

Menyetujui :
………………………………..
No. Nama Jabatan Cap dan Tanda Tangan

1. IRZAL SYAPUTRA Pemilik ......................

Mengetahui dan menyetujui:

Untuk dan atas nama
KEPALA SD NEGERI 115 BENGKULU SELATAN
Selaku Pengguan Anggaran

MININ, S.Pd
NIP. 196809011992061001

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

 BELANJA PAKAIAN SERAGAM SEKOLAH
TAHUN ANGGARAN 2019

NOMOR : 420/ /BAPHP/DIKBUD BS/A.1.up/2019

TANGGAL : 28 Agustus 2019

Pada hari ini Rabu Tanggal 28 Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, telah dilakukan
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN pengadaan barang Pekerjaan Belanja Pakaian
Seragam Sekolah Pemanfaatan Dana BOSDA SD Negeri 115 Bengkulu Selatan , pihak
Pengguna Anggaran telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai Surat Perintah Kerja
antara Nomor : 420/40/SDN 115/BS/2019 Tanggal 01 Juli 2019 dengan memperhatikan :

No URAIAN STATUS KETERANGAN

ADA TIDAK
I PRA KONTRAK
1 Dokumen Anggaran Ada Tidak
2 RUP/SIRUP Ada Tidak
3 SK KPA Ada Tidak
4 SK Pejabat Pengadaan Ada Tidak
5 SK Pejabat PPHP Ada Tidak
6 Dokumen Persiapan Pengadaan Ada Tidak
7 Dokumen Pengadaan/Pemilihan Ada Tidak
8 Dokumen Proses Pengadaan Ada Tidak
9 Dokumen Penawarn Penyedia Ada Tidak
10 Penetapan Penyedia Ada Tidak
II DOKUMEN KONTRAK Ada Tidak
1 Surat Perjanjian Kerja/Kontrak
2 Administrasi Pendukung Kontrak Ada Tidak
III DOKUMEN LAIN-LAIN Ada Tidak
1 Dokumen Serah Terima Pekerjaan 100%
2 Dokumen Pembayaran Ada Tidak
3 Kartu Garansi Ada Tidak
4 Dokumentasi Ada Tidak
Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka secara administrasi
kegiatan ini ( telah memenuhi /tdak memenuhi ).

Manna, tanggal seperti tersebut diatas

PIHAK PERTAMA
KEPALA SDN 115 BENGKULU SELATAN
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

MININ, S.Pd
NIP. 196809011992061001
PIHAK KEDUA
PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

1. Desti Susila Reni, S.Sos 1. ……………….

2. Ricky Ricardo, ST 2. ………………..
3. Ersan, S.IP 3. ……………….
4. Ratemin Suhadi, SE 4. ………………..
5. Tasnor Hanto, SE 5. ……………….
6. Wahidi, BPA 6. ………………..
7. Rudi Ashari, SE 7. ……………….