Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL CALON PETUGAS SP2020

BPS KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

Saya yang bertandatangan di bawah ini:


Nama Lengkap (Sesuai KTP) : .............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Alamat Lengkap : .............................................................................................
.............................................................................................

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan
………………………… Kelurahan/Desa*) ………………………….

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

………………, ….. Agustus 2020

Mengetahui
Yang menyatakan
Lurah/Kepala Desa

Materai Rp 6.000,-

……………………………………………… …………………………………………..

*)
coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai