Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan
………………………… Kelurahan/Desa*) ………………………….
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Yang menyatakan
Lurah/Kepala Desa
Materai Rp 6.000,-
……………………………………………… …………………………………………..
*)
coret yang tidak perlu