selaku Bapak / Ibu / Wali *), menyatakan bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam rangka
permohonan Paspor RI untuk dan atas nama anak saya dengan identitas berikut ini :
adalah benar, sah, dan tidak dipalsukan serta dengan ini saya menyatakan tidak berkeberatan terhadap anak
saya untuk bepergian ke luar negeri dalam rangka
.............................................................................................................................. yaitu ke negara
..............................................** bersama dengan ……………….......................................................***. Bahwa
keberangkatan anak saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan prbadi / perusahaan / kantor / lembaga
pendidikan***). Saya menyatakan bertanggung jawab terhadap keberangkatan dan kepulangan anak saya,
serta keberadaan paspor anak saya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dalam
bentuk atau cara apapun serta siapapun juga dan apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya tidak
benar saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Sampit, ……………………………
Yang Menyatakan,
Materai
10000
(……………………………………)