SURAT PERNYATAAN DAMAI/TIDAK KEBERATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

PIHAK PERTAMA
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

PIHAK KEDUA
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

ISI PERNYATAAN :

1. Kami dari kedua belah Pihak tidak merasa keberatan atas terjadinya kecelakaan lalu
lintas yang terjadi pada hari Jumat, tanggal 1 .3 Maret 2017 sekitar pukul 09.45 Wita,
yang terjadi di pertigaan Jln. Makmur-MH.Thamrin Wtp, Kab. Bone, antara sepeda
Motor No. Pol 44 4233 XX dengan sebuah sepeda motor No. Pol DD 4176 II, yang
mengakibatkan pengendara sepeda motor No. Pol 44 4233 XX menderita luka-luka.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Kami dari Kedua belah pihak menyadari sepenuhnya bahwa kecelakaan lalu lintas
tersebut di atas bukan hal yang disengaja melainkan suatu musibah yang sudah
ditentukan oleh Allah SWT dan sebagai manusia kami ikhlas menerima.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Kami dari Kedua belah pihak menyesalkan terjadinya kecelakaan lalu lintas tersebut di
atas dan kami kedua belah pihak telah sepakat masalah biaya kerusakan kendaraan dan
biaya pengobatan ditanggung oleh masing-masing pihak.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan selesainya surat pernyataan damai/tidak keberatan ini maka kami dari
kedua belah pihak menganggap bahwa kasus kecelakaan lalu lintas tersebut di atas
telah selesai secara kekeluargaan tanpa ada paksaan ataupun tekanan dari pihak
manapun juga melainkan atas dasar kesepakatan bersama, untuk itu kami dari kedua
belah pihak meminta kepada pihak yang berwajib agar kasus kecelakaan lalu lintas
tersebut di atas tidak perlu dilanjutkan ketingkat pengadilan/proses hukum dan tidak
perlu diuruskan Asuransi dan BPJS.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian isi surat pernyataan damai ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan
apabila dikemudian hari terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan terhadap pihak
pertama dan pihak kedua, maka kami tidak akan menuntut kepada siapapun juga.
Untuk itu kami bersedia membubuhkan tanda tangan di bawah ini dihadapan saksi-
saksi.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Watampone, .......................
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.................................... ....................................

SAKSI-SAKSI
1.
2.
3.
4.