SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I (Pertama)
Nama
: ..............................................................................
Umur
: ..............................................................................
Suku
: ..............................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................
Alamat
: ..............................................................................
No. HP
: ..............................................................................
Pihak II (Kedua)

Nama
Umur
Suku
Pekerjaan
Alamat
No. HP

:
:
:
:
:
:

..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

---------Sehubungan telah terjadinya kecelakaan Lalu Lintas pada hari Kamis tanggal 8 agustus 2014 sekira
pukul 04:00 wib, bertempat di Jalan Raya Pasar Citayam antara kendaraan sepeda motor Jupiter No Pol. B
000 EAA yang dikendarai oleh NANA JUHARNA yang datang melaju dari arah Stasiun Citayam menuju
Rumah. sesampai ditempat kejadian kendaraan tersebut menyerempet Seorang Bapak-Bapak usia 62 Tahun
yang bernama JAKARIYA sedang turun angkot dari arah bojonggede menuju pasar citayam dan menyebrang
dibelakang angkot tersebut tanpa melihat kanan kiri. Bapak Jumadi mengalami luka ringan dan pertolongan
pertama dibawa ke RS.CITAMA dan sudah boleh dinyatakan pulang.
---------Beberapa jam kemudian pihak keluarga korban menelpon pihak I (pertama) untuk dibawa ke RS
CITAMA, dan dirujuk ke RSUD CIBINONG untuk melakukan CT SCAN dan Rawat Inap.
--------- Atas kejadian Kecelakaan Lalu Lintas tersebut, kami kedua belah Pihak telah sama-sama sepakat
untuk mengadakan ikatan perdamaian secara kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :
----------------------1. Biaya Kecelakaan di Cover Pihak Jasa Raharja dan ASKES sudah bisa difungsikan.
2. Sesuai kesepakatan Pihak I (Pertama) membantu biaya kepada Pihak II (Dua) sebesar Rp.tus Li
3. Baik Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) telah sama-sama menyadari bahwa Kecelakaan Lalu
Lintas tersebut diatas merupakan suatu musibah dan bukan unsur di sengaja, dan perkara
kecelakaan tersebut diselesaikan secara kekeluargaan.
4. Sehubungan dengan telah diselesaikan secara kekeluargaan Pihak II (Kedua) tidak akan menuntut
Pihak I (Pertama).
5. Apabila kami kedua belah pihak tidak menepati kesepakatan kami tersebut diatas, maka kami kedua
belah pihak bersedia dituntut menurut Hukum yang berlaku.
----------Demikianlah Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar
tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan apabila diperlukan dikemudian hari. --------

Pihak II (Kedua)

PAGE 1 OF 2

Depok, agustus 2015

Pihak I (Pertama)

Saksi Saksi :
Saksi Pihak I (Pertama)

Saksi Pihak II (Kedua)

1.
2.
3.

1.
2.
3.
Mengetahui Wali Nagari

PAGE 2 OF 2